Adhäsionen nach Operationen – zu häufig, um weiter ignoriert zu werden

Dr. Ulrike Gebhardt | 2. Dezember 2013

Autoren und Interessenkonflikte


Prof. Dr. Hans-Rudolf Tinneberg

Adhäsionen dürften als Komplikation kaum zu übersehen sein, denn sie treten immerhin nach 75% aller Operationen im Bauchraum auf. Trotz ihrer Bedeutung werden die gesundheitlichen Folgen der Verwachsungen von Gewebestrukturen aber häufig von Chirurgen und Gynäkologen unterschätzt. „Die ernsten Folgen der intraabdominalen Verwachsungen für die Patienten, Ärzte und das Gesundheitssystem stehen im Gegensatz zur geringen Wahrnehmung des Problems“, sagt Prof. Dr. Hans-Rudolf Tinneberg, Direktor der Frauenklinik am Universitätsklinikum Gießen und Marburg.

Wichtige Aufklärungsarbeit leistet jetzt eine Meta-Analyse von 196 Studien, die einen systematischen Überblick über Komplikationen gibt, die durch postoperative Verwachsungen entstehen [1]. Dr. Richard ten Broek und seine Kollegen vom niederländischen Radboud University Nijmegen Medical Center durchforsteten verschiedene medizinische Datenbanken auf der Suche nach Studien, die in der Zeit zwischen 1990 und 2012 zum Thema publiziert wurden.

Vor allem Kinder sind nach Operationen von einem Ileus bedroht

Die Auswertung belege, dass Komplikationen durch postoperative Verwachsungen nicht nur häufig sind, sondern sich auch ausgesprochen negativ auf die Gesundheit des Patienten und die Arbeitsbelastung im klinischen Alltag auswirken, schreiben die Autoren. Ihr Hauptaugenmerk legten sie bei der Analyse auf den postoperativen Darmverschluss. So liegt die Inzidenz eines Ileus des Dünndarms, der durch Adhäsionen verursacht wurde, bei 2,4%. Dies lässt sich aus der gemeinsamen Studienauswertung mit insgesamt 110.076 Patienten errechnen.

„Die ernsten Folgen der intraabdominalen Verwachsungen
für die Patienten, Ärzte und das Gesundheitssystem stehen im Gegensatz zur geringen Wahrnehmung
des Problems.“
Prof. Dr. Hans-Rudolf Tinneberg

Wie häufig es zu einem Dünndarmverschluss durch Verwachsungen kommt, hängt laut dieser Analyse auch davon ab, wo und wer operiert wurde. Besonders anfällig für diese Komplikation sind Eingriffe bei Kindern und solche am unteren Verdauungstrakt (Inzidenz 3,2 bzw. 4,2%). Weniger häufig tritt ein Darmverschluss nach Operationen an der Bauchwand und nach urologischen Eingriffen auf (Inzidenz: 0,5% bzw. 1,5%). Außerdem spielt die Operationsart eine Rolle. So liegt die Inzidenz nach laparoskopischen Eingriffen mit 1,4% wesentlich niedriger als bei einer offenen Operation am Bauch (3,8%).

Insgesamt sind Verwachsungen offenbar der häufigste Grund für einen postoperativen Dünndarmverschluss und auch für chronische Bauchschmerzen, die nach Operationen auftreten können. In Studien, die sich mit den Ursachen von Darmverschlüssen beschäftigen, liegen Adhäsionen mit 56% der untersuchten Fälle auf Platz 1. Bei 57% der Patienten mit andauerndem Bauchschmerz waren Adhäsionen der Auslöser, wie sich durch laparoskopische Untersuchungen im Nachhinein zeigte.

Verwachsungen bereiten zudem bei nachfolgenden Operationen Probleme. So verlängert sich die durchschnittliche Operationsdauer dadurch um 15 Minuten, ein chirurgischer Eingriff zum Lösen von Adhäsionen führt in 6% der Fälle zu Darmverletzungen.

Beeinträchtigung der Fertilität

Verwachsungen beeinflussen auch die weibliche Fertilität. Wegen der unmittelbaren Nähe zu anderen peritonealen Oberflächen und einer geringen fibrinolytischen Aktivität ist das Epithel des Ovars hochempfindlich für Verwachsungen. Adhäsionen hier oder im Eileiter können den Oozyten- oder Embryotransfer stören und eine sekundäre Infertilität verursachen. Laut ten Broeks Analyse lag die Schwangerschaftsrate bei Frauen, die zuvor wegen einer entzündlichen Darmerkrankung operiert worden waren, mit 50% deutlich niedriger als bei Patientinnen mit der gleichen Erkrankung, die nicht operiert worden waren (Fertilitätsrate: 82%).

„Es ist daher zwingend nötig, die Patienten vor einer Bauchoperation über die Risiken zu informieren.“
Prof. Dr. Hans-Rudolf Tinneberg

Die Analyse der niederländischen Arbeitsgruppe zeigt deutlich, wie vielfältig die Auswirkungen und klinischen Konsequenzen von Verwachsungen sein können. „Es ist daher zwingend nötig, die Patienten vor einer Bauchoperation über die Risiken zu informieren“, fordern die Autoren. Dennoch klären nur weniger als 10% der Chirurgen und Gynäkologen, wie 2 Studien von 2009 bzw. 2010 zeigen, die Patienten über mögliche Verwachsungen auf [2,3].

Das Bewusstsein für das Problem müsse generell geschärft werden, sagt Tinneberg. „Wenn eine Frau mit Bauchschmerzen zum Gynäkologen kommt, muss dieser auch an Verwachsungen als mögliche Ursache für die Beschwerden denken“, so Tinneberg.

Nachholbedarf bei Diagnose, Therapie und …

Doch das Thema „Verwachsungen“ ist bisher vernachlässigt worden. Es gibt weder eine offizielle Definition noch eine standardisierte Klassifikation, mit der der Schweregrad einer Verwachsung eingeschätzt werden kann. Ebenso vergeblich suche man nach klinisch orientierten Richtlinien für die Diagnose, die Behandlung und die Reduzierung von Verwachsungen, schreiben ten Boek und Kollegen. Ob eine Verwachsung vorliegt, kann zurzeit nur bei einer erneuten Operation festgestellt werden. Im Röntgenbild, Ultraschall und anderen bildgebenden Verfahren sind Adhäsionen unsichtbar.

Tinneberg hat in Gießen die interdisziplinäre Arbeitsgruppe CARE (Clinical Adhesion Research and Evaluation Group) ins Leben gerufen, die sich die Reduktion und Prävention von Verwachsungen zum Ziel gesetzt hat. Die Patientenversorgung soll verbessert und nützliche Strategien sollen in die klinische Praxis eingebaut werden. In Zusammenarbeit mit Radiologen wurde zum Beispiel eine Kernspintomografiemethode entwickelt, mit der Verwachsungen zwischen Darm und Bauchdecke sichtbar gemacht werden können. „Wir setzen diese Methode bei schwierigen Fällen ein, um präoperativ einen Anhalt über das Ausmaß der Verwachsungen zu erhalten“, sagt Tinneberg.

… der Prophylaxe von Verwachsungen

Außerdem werden verschiedene Gele und Folien getestet, die bei der Operation eingebracht werden und das Verwachsungsrisiko senken sollen. Auf dem Erlanger OP-Workshop Adhäsionen wurde unlängst kritisiert, dass eine Überprüfung von antiadhäsiven Maßnahmen durch die derzeitigen DRG (disease related groups) nicht vergütet wird und daher Kliniken nicht motiviert sind, diese Prophylaxe zu testen [4]. Dem steht entgegen, dass sich inzwischen die Materialwissenschaften mit großem Ehrgeiz der Entwicklung von anti-adhäsiven Substanzen widmen, etwa biologisch abbaubaren Polymeren [5].

„Wenn eine Frau mit Bauchschmerzen zum Gynäkologen kommt, muss dieser auch an Verwachsungen als mögliche Ursache für die Beschwerden denken.“
Prof. Dr. Hans-Rudolf Tinneberg

Tinnebergs Kollege Dr. Samer El-Safadi, Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe an der Universitätsfrauenklink Gießen, sucht nach grundsätzlichen Ansätzen, die helfen, das Auftreten von Adhäsionen zu verringern. In histologischen Proben von Verwachsungen entdeckte El-Safadi häufig Fremdkörperpartikel. Diese werden offenbar während der Operation bei der Verwendung von Tüchern und Tupfern eingetragen.

El-Safadi untersucht nicht zuletzt die Raumluft im OP. Feine Partikel und Fasern aus der Luft können in die Wunde gelangen, ein Fremdkörpergranulom verursachen und so Verwachsungen fördern. „Sinnvoll ist es, systematisch nach Materialien zu suchen, die insgesamt weniger Partikel in der Wunde zurücklassen“, sagt El-Safadi. Wären diese gefunden, gelte es, die Kollegen zu überzeugen, von möglicherweise altbekannten auf neue Materialien zu wechseln. Eine Erfolgsgeschichte aus der Vergangenheit gibt es hierzu schon. Mit Talkum gepuderte Handschuhe wurden bereits vor Jahrzehnten im OP aus dem Verkehr gezogen, weil sie nachweislich Verwachsungen auslösten.

Referenzen

Referenzen

  1. ten Broek RP, et al: BMJ (online) 3. Oktober 2013
    http://www.bmj.com/content/347/bmj.f5588?view=long&pmid=24092941
  2. Schreinemacher MH, et al: World J Surg. 2010; 34:2805-2812
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2982960/
  3. Trew G, et al: Gynecol Surg. 2009; 6:25-37
    http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs10397-008-0409-7
  4. Erlanger OP-Workshop Adhäsionen: Geburtsh Frauenheilk. 2013; 73(1):R3-R23
    https://www.thieme-connect.de/ejournals/abstract/10.1055/s-0032-1328117
  5. Bae SH, et al: J of Biomed Mater Res B Appl Biomater (online) 21. Nov. 2013
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24259488

Autoren und Interessenkonflikte

Dr. Ulrike Gebhardt
Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

Tinneberg HR, El-Safadi S: Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

ten Broek RP: Es liegt keine Erklärung zu Interessenkonflikten vor.

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