Wie viel muss das Herz mitleiden, wenn die Brust bestrahlt wird?

Ulrike Walter-Lipow | 28. November 2013

Autoren und Interessenkonflikte

Das Risiko kardialer Spätfolgen infolge der Bestrahlung eines Mammakarzinoms lässt sich eingrenzen: Es hängt von der Lagerung der Patientin während der Behandlung und von den allgemeinen Risikofaktoren für kardiovaskuläre Erkrankungen ab. Zu diesem Ergebnis gelangen Dr. David J. Brenner vom Center for Radiological Research des Columbia University Medical Center in New York und seine Kollegen aufgrund einer prospektiven Studie, die sie in JAMA Internal Medicine veröffentlichten [1].

„Der Zusammenhang zwischen der Bestrahlung als zusätzlichem Risikofaktor und einer Herzschädigung ist sehr relevant, da Brustkrebs eine sehr häufige Erkrankung ist und oft junge Patientinnen betrifft, die die Spätfolgen der Therapie erleben können", so PD Dr. Florian von Knobelsdorff aus der Arbeitsgruppe Kardiale Magnetresonanztomografie (MRT) der Charité-Universitätsmedizin Berlin und des HELIOS Klinikums Berlin-Buch auf Nachfrage gegenüber Medscape Deutschland.

Kardiale Spätfolgen bekannt – Risiko sinkt mit optimierter Radiotherapie

Allerdings sind die Bestrahlungsrisiken heute weit geringer als noch vor 20 Jahren. Darauf macht Prof. Dr. Frederik Wenz, Sprecher der Deutschen Gesellschaft für Radioonkologie e. V. (DEGRO), aufmerksam und er und ergänzt die Einschätzung seines Kollegen: „Bekannt sind diese möglichen kardialen Spätfolgen einer Strahlentherapie schon seit Jahrzehnten. Wie Brenner zeigt, sinkt das Risiko bei modernen Bestrahlungsmethoden jedoch fast in den nicht mehr messbaren Bereich. In Deutschland haben wir das Glück, sehr gut aufgestellt zu sein, was Geräte und Verfahren angeht, so dass Patientinnen hier nicht mit einer übermäßigen Dosisbelastung des Herzens rechnen müssen, wenn sie nach einer Brustkrebsoperation bestrahlt werden.“

„Der Zusammenhang zwischen der Bestrahlung als zusätzlichem Risikofaktor und einer Herzschädigung ist sehr relevant, da Brustkrebs eine sehr häufige Erkrankung ist.“
PD Dr. Florian von Knobelsdorff

Er verweist in diesem Zusammenhang auf eine Presserklärung der DEGRO vom April 2013 [2]. Darin hielt DEGRO-Präsident Prof. Dr. Jürgen Dunst anlässlich der Publikation einer großen retrospektiven Studie zu Herztodesfällen bei Frauen nach einer Strahlenbehandlung bei Brustkrebs fest: „Schon seit Jahren ist aus anderen Meta-Analysen ein erhöhtes Risiko für Todesfälle infolge von Herzerkrankungen durch Bestrahlung bekannt, wenn die Schwellendosis am Herzen überschritten wird. Insbesondere in den 1970er und 1980er Jahren waren die Strahlendosen am Herzen höher. Bei Frauen, die in dieser Zeit bestrahlt wurden, war daher das Risiko für Folgeerkrankungen erhöht.“

Die Daten für diese Studie, die unter Federführung von der Medizinstatistikerin Prof. Dr. Sarah C. Darby an der Universität Oxford stand, stammten von Frauen aus Dänemark und Schweden [3]. Darby und ihre Kollegen hatten in ihrer Analyse herausgefunden, dass bei diesen zwischen 1958 und 2001 bestrahlten Frauen ein statistisch signifikanter und linearer Zusammenhang zwischen der erhaltenen Strahlendosis und dem Risiko eines Myokardinfarkts, der Notwendigkeit einer Revaskularisierung der Koronararterien und dem Mortalitätsrisiko infolge ischämischer Herzkrankheiten bestand.

Diesen numerischen Zusammenhang bezogen Brenner und seine Kollegen in ihre aktuellen Berechnungen des zusätzlichen Risikos durch eine Strahlentherapie ein.

Weniger Rauchen hilft, die Bestrahlungsfolgen in Schach zu halten

Weitere Grundlagen für die Risikoschätzungen der Gruppe um Brenner waren die Strahlendosis, die für das Herz der bestrahlten Patientinnen (n=48) laut Bestrahlungsplan zu erwarten waren, sowie das allgemeine Risiko für Herzkrankheiten dieser Patientinnen. Dieses wurde mittels des Reynolds-Score gemessen, der den Raucherstatus, den Blutdruck, die Cholesterinwerte und den Spiegel des C-reaktiven Proteins berücksichtigt. In ihren Berechnungen unterschied die Gruppe zwischen der Bestrahlung der linken und der rechten Brust sowie einer Bestrahlung in Bauch- oder Rückenlage.

Dazu erläutert Wenz: „Bei der Bestrahlung haben wir den Vorteil, dass man Strahlen sehr gut messen kann, so dass solche Modellrechnungen sehr zuverlässig sind. Wir erstellen heute vor jeder Bestrahlung eine Planungs-Computertomografie, aus der ein 3D-Modell der Lagebeziehungen der Organe generiert wird. Dieses erlaubt uns dann, die jeweilige Organdosis sehr genau zu berechnen. Wenn für das Herz ein Schwellenwert in der Größenordnung von 1 bis 2 Gy erreicht wird, erwägt man Modifikationen der Bestrahlungstechnik, wie beispielsweise die Bestrahlung in Bauchlage oder die intensitätsmodulierte Radiotherapie.“

In der Brenner-Studie wurde für Patientinnen, deren rechte Brust bestrahlt wurde, eine mittlere Herzdosis von 0,62 Gy (95%-Konfidenzintervall: 0,54–0,71 Gy) in Rückenlage und 0,64 Gy (95%-KI: 0,56–072 Gy) in Bauchlage berechnet; für Patientinnen mit betroffener linker Brust waren es in Rückenlage 2,17 Gy (95%-Ki: 1,36 Gy-2,98 Gy) und in Bauchlage 1,03 Gy (95%-KI: 0,87–1,19 Gy). Der über alle Patientinnen gemittelte Wert der Herzdosis bei Bestrahlung in Rückenlage betrug 1,37 Gy (95%-KI: 1,12–1,61 Gy) und damit weniger als ein Drittel der mittleren Dosis, die in die Darby-Studie Eingang fand.

Unter Berücksichtigung des bereits vor der Bestrahlung bestehenden Risikos einer schweren Herzerkrankung ergab sich daraus ein geschätztes Lebenszeitrisiko eines solchen Ereignisses zwischen 0,05% und 3,5%, wobei ein typischer Wert unter typischen Bedingungen bei 0,3% liegt, so die Autoren der aktuellen Studie. Ihre Schlussfolgerung lautet: Da sich das Gesamtrisiko aus der Multiplikation des Bestrahlungsrisikos mit dem Ausgangsrisiko ergibt, ist es sinnvoll, auch das Ausgangsrisiko zu senken (Raucherentwöhnung, Senkung des Blutdrucks und Cholesterinspiegels), um kardiale Spätfolgen zu minimieren.

Risiko moderner Verfahren gering, aber weiterhin relevant

„In Deutschland haben wir das Glück, sehr gut aufgestellt zu sein, was Geräte und Verfahren angeht.“
Prof. Dr. Frederik Wenz

Trotz des aufgrund neuer Bestrahlungstechnik gesunkenen absoluten Risikos erachten sowohl Wenz als auch von Knobelsdorff mögliche kardiale Konsequenzen einer Bestrahlung weiterhin für relevant. So verweist Wenz darauf, dass Mammakarzinome oft auch mit einer Kombination aus Chemo- und Radiotherapie behandelt werden, und dass manche Chemotherapien ihrerseits das Herz schädigen können, etwa Anthrazykline und Trastuzumab (Herceptin).  

Von Knobelsdorff sieht darüber hinaus Forschungsbedarf hinsichtlich der Mechanismen, die zu einer Herzschädigung führen: „Wir befassen uns in einer laufenden Studie mit der Thematik, die zum Ziel hat, mittels kardialer Magnetresonanztomografie Schäden am Herzen durch Bestrahlung zu erfassen. Gelänge dies, könnte man Patienten nach einer Bestrahlung besser und individualisierter betreuen. Folgt man der Literatur, scheint die Pathogenese unter anderem in einer Schädigung der Gefäße und damit einer Perfusionsstörung des Myokards zu bestehen. Dabei scheint die moderne Bestrahlung alleine nicht zu einer signifikanten koronaren Herzkrankheit zu führen – jedoch in Kombination mit den bekannten atherogenen Risikofaktoren schon, wie auch von Brenner gezeigt.“

Die Interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms in der 2012 aktualisierten Langversion warnt im Abschnitt zur Nachsorge ausdrücklich vor Kardiotoxizität im Zusammenhang mit linksseitiger Bestrahlung und gleichzeitigem Einsatz von Anthrazyklinen und Trastuzumab [4]. Es wird empfohlen, eine allgemeine Leistungsverminderung oder Reduktion der körperlichen Belastungsfähigkeit der Patientinnen unbedingt abzuklären, um durch entsprechende frühzeitig eingesetzte supportive Maßnahmen die Lebensqualität der Patientin zu verbessern und die Prognose nicht zu verschlechtern.

Cave Hypofraktionierung

Im Leitlinienkapitel zur adjuvanten Strahlentherapie wird auch die Hypofraktionierung angesprochen und davor gewarnt, diese, wie in Großbritannien und Kanada derzeit praktiziert, als gleichwertig zur normofraktionierten Bestrahlung anzusehen. Die DEGRO empfiehlt weiterhin eine Zurückhaltung bezüglich der Hypofraktionierung, da aufgrund (zu) kurzer Nachbeobachtungszeiten insbesondere keine ausreichenden Daten zur kardialen Spättoxizität vorliegen.

Die ersten 10-Jahres-Nachsorgedaten belegen eine – wenn auch geringe – Erhöhung kardialer Todesfälle („crude” risk: ca. 1%) mit ansteigender Tendenz in späteren Jahren. Daraus abgeleitet wird die Empfehlung, bei Indikationsstellung zur hypofraktionierten Radiotherapie das Herz als das kritische Organ zu beachten, da die sehr lange klinische Latenzzeit für radiogene peri-, myokardiale und kardiovaskuläre Spättoxizitäten bisher unterschätzt wurde.

Somit sollte eine Hypofraktionierung nur unter Berücksichtigung des Lebensalters bzw. der Lebenserwartung ggf. für ältere Patientinnen (z.B. >70 Jahre) erwogen werden, bei denen eine kardiale Spättoxizität klinisch keine Bedeutung erlangt.

Wenz verweist in diesem Zusammenhang auf die noch laufende deutsche multizentrische KOSIMA-Studie zur hypofraktionierten und normofraktionierten intensitätsmodulierten Bestrahlung beim Mammakarzinom [5]. Sie hat unter anderem auch zum Ziel, die Spätfolgen der beiden Therapieoptionen zu vergleichen.

Nachsorge nach wie vor notwendig

Ausführlichere Vorschläge zur Nachbeobachtung von mediastinal bestrahlten Patienten und Patientinnen finden sich in einer Übersichtsarbeit im Journal of the American College of Cardiology , erstellt von einem Autorenteam um Dr. Catherine Jaworski von der Monash Universitätsklinik im australischen Melbourne [7].

„Folgt man der Literatur, scheint die Pathogenese unter anderem in einer Schädigung der Gefäße und damit einer Perfusions-
störung des Myokards zu bestehen.“
PD Dr. Florian von Knobelsdorff

Die Autoren halten es für unerlässlich, eine Strategie zur langfristigen kardiologischen Nachbeobachtung dieser Patienten zu entwickeln, um Komplikationen frühzeitig erkennen und behandeln zu können. Dazu gehört ihrer Ansicht nach auch eine umfassende Erhebung des kardiologischen Ausgangszustands vor der Strahlentherapie sowie gegebenenfalls eine Rauchentwöhnung und Lungenrehabilitation.

Die Autoren beklagen den Mangel an belastbaren Daten für die Entwicklung eines optimalen Screenings der bestrahlten Patienten und schlagen eine konservative Strategie vor, nach der bereits 5 Jahre nach Therapieende mit diesem Screening begonnen und dann jährlich eine gründliche kardiologische Untersuchung erfolgen sollte.

Außerdem halten sie es für unerlässlich, dass Frauen, deren Brustkorb bestrahlt oder die mit Antrhazyklinen (mit oder ohne adjuvante Bestrahlung) behandelt wurden, im Verlauf einer späteren Schwangerschaft besonders im zweiten Trimester gründlich kardiologisch betreut werden, da sich zu diesem Zeitpunkt eine Herzschädigung bemerkbar machen kann.

Zusammengefasst lässt sich sagen, dass heutige Strahlentherapien nach einem Mammakarzinom, sofern sie mit der besten verfügbaren Technik erfolgen, nur noch ein geringfügig erhöhtes Risiko einer Herzschädigung mit sich bringen. Insbesondere bei gleichzeitigem Einsatz einer potenziell kardiotoxischen Chemotherapie bei Frauen mit vorbestehenden Risikofaktoren für eine Herzerkrankung sowie bei sehr jungen Frauen sollte dieses Risiko jedoch in der langfristigen Nachsorge nicht vernachlässigt werden.

Referenzen

Referenzen

  1. Brenner DJ, et al: JAMA Internal Medicine (online) 28. Oktober 2013
    http://dx.doi.org/10.1001/jamainternmed.2013.11790
  2. Deutsche Gesellschaft für Radioonkologie (DEGRO): Pressemitteilung vom April 2013
    http://www.degro.org/dav/html/presse/201304Herzrisiko.pdf
  3. Darby SC, et al: NEJM 2013;368:987-998
    http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1209825
  4. Interdisziplinäre S3-Leitlinie Mammakarzinom: AWMF (aktualisierte Version von 2012)
    http://leitlinienprogramm-onkologie.de/uploads/tx_sbdownloader/S3-Brustkrebs-v2012-OL-Langversion.pdf
  5. KOSIMA-Studie: Clin. Trials NCT 01404779
    http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01403779?term=NCT01403779&rank=1
  6. Jaworski C, et al: JACC 2013;61(23):2319-2328
    http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2013.01.090

Autoren und Interessenkonflikte

Ulrike Walter-Lipow
Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

v. Knobelsdorff F, Wenz F: Es bestehen keine Interessenkonflikte.

Brenner DJ: Siehe die Erklärung in der Originalpublikation.

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