Mit Neurostimulation den „Suizid-Kopfschmerz“ ausschalten

Andrea S. Klahre | 4. November 2013

Autoren und Interessenkonflikte

Hamburg – Mehr als 200 Arten von Kopfschmerzen sind bekannt. „Viele von ihnen sind gefährlich, man muss sehr genau überlegen, was man machen kann“, sagte Prof. Dr. Arne May auf dem Deutschen Schmerzkongresses, als dessen Präsident er die Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft vertrat [1].

Das gilt insbesondere für die Behandlung starker Kopfschmerzen einschließlich Cluster-Kopfschmerz und Migräne. Beide primäre Kopfschmerzarten gelten als Erkrankungen mit hoher psychosozialer Belastung und starker Einschränkung der Lebensqualität. Eine neuartige Behandlungsmethode gegen starken Kopfschmerz einschließlich chronischen Cluster-Kopfschmerz ist die regelmäßige Neurostimulation bzw. -modulation des Ganglion sphenopalatinum (GSP). Auf dem Kongress wurde ein Update der ersten randomisierten kontrollierten Studie dazu vorgestellt.

Der streng einseitige Cluster-Kopfschmerz zählt zu den trigemino-autonomen Kopfschmerzerkrankungen (TAK) und ist eine von insgesamt nur 4 strikt einseitigen Formen. Unter diesen ist er mit einer Prävalenz von 0,5 bis 1% nicht nur die häufigste Form, sondern auch eine der schwersten unter allen Kopfschmerzentitäten überhaupt. „Der Volksmund nennt den Cluster-Kopfschmerz auch Suizid-Kopfschmerz“, so May, der Leiter der Kopfschmerzambulanz am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE) ist.

Der stechende, bohrende Schmerz ist extrem intensiv, orbital und/oder periorbital lokalisiert und tritt schlimmstenfalls bis zu 8-mal pro Tag in Attacken auf, die zwischen 15 und 180 Minuten dauern. Er ist begleitet von Symptomen wie Tränenfluss, Rhinorrhöe, Lidödem und Agitiertheit. Betroffen sind 4-mal mehr Männer als Frauen.

Zu viele Medikamente

Für die Akuttherapie werden laut PD Dr. Uwe Reuter, Leiter der Kopfschmerzambulanz an der Berliner Charité, Sauerstoff-Inhalationen, Sumatriptan s.c., Zolmitriptan nasal oder Lidocain nasal empfohlen, für die Prophylaxe Prednisolon, Verapamil, Lithium oder Topiramat [2].

„Der Volksmund nennt den Cluster-Kopfschmerz auch Suizid-Kopfschmerz.“
Prof. Dr. Arne May

An der Hamburger Kopfschmerzambulanz, der drittgrößten Deutschlands, werden für Patienten mit Cluster-Kopfschmerz Sondertermine vergeben. Ansonsten betragen die Wartezeiten derzeit 4 bis 5 Monate. „Wir sehen jedes Jahr etwa 1.000 komplexe Patienten, die in der Regel bei 6 Ärzten waren und Tüten voller Medikamente mitbringen, die nicht wirksam, nicht verträglich oder kontraindiziert sind“, so May. „Sie glauben nicht, wie viele Patienten vergiftet sind.“

Mini-Stimulator schaltet den Schmerz ab

Die trigemino-autonomen Symptome bei starken Kopfschmerzen resultieren aus einer Aktivierung der parasympathischen Fasern der Nervus trigeminus, vermittelt durch das hinter dem Wangenknochen gelegene Ganglion sphenopalatinum. Diese verursacht auch den typischen Tränenfluss. Ein neuer Behandlungsansatz bei starkem Kopfschmerz einschließlich Cluster-Kopfschmerz und Migräne beeinflusst daher direkt die Aktivität des GSP – durch regelmäßige Neurostimulation bzw. -modulation.

Dafür wird eine mandelgroße Elektrode in die „Flügelgaumengrube“ (Fossa pterygopalatina) implantiert, deren Spitze an das GSP hinter dem Wangenknochen platziert wird. Bei Bedarf löst der Patient über ein externes, einem Smartphone ähnelndes Gerät die Stimulation aus, indem er es an die Wange hält – so lange, bis die Schmerzen gelindert sind.

Die erste kontrolliert-randomisierte Studie zur Neurostimulation des GSP bei chronischem Cluster-Kopfschmerz (Pathway CH-1) wurde im Juli dieses Jahres in Cephalalgia veröffentlicht, dem Journal der Internationalen Kopfschmerz-Gesellschaft [3]. Beteiligt an der langfristig angelegten Studie sind 6 europäische Zentren, darunter ein UKE-Team, dem auch May angehört.

Nach Implantation des Mini-Stimulators bei insgesamt 32 Patienten wurden in einer Titrationsphase die Stimulationsparameter eingestellt und ggf. angepasst. Danach wurden die Kopfschmerzen in einer experimentellen Phase mit einer von 3 verschiedenen Stimulationsdosen behandelt, darunter eine Placebodosis. 28 Patienten schlossen diese Phase ab.

Schmerzattacken leichter oder seltener

Die Ergebnisse zeigen: „Nach zwölf Monaten geht es fast 70 Prozent der Patienten besser – entweder hinsichtlich der Attackenschwere oder der Frequenz, nur wenigen hinsichtlich beidem“, schreiben die Autoren um Prof. Dr. Jean Schoenen, Direktor der Kopfschmerz-Unit am neurologischen Institut der Universität von Liège, Belgien. Eine Schmerzlinderung innerhalb von 15 Minuten (primärer Endpunkt) – wurde bei 19 Patienten (68%) erreicht. Bei 10 Patienten (36%) verringerte sich gleichzeitig mit der Stimulation die Kopfschmerz-Frequenz. Im Vergleich zum Beobachtungszeitraum 4 Wochen vor Studienbeginn sank sie im Studienverlauf um mehr als 50%.

Die unerwünschten Ereignisse (sekundärer Endpunkt) entsprachen denen vergleichbarer chirurgischer Verfahren und waren in aller Regel reversibel. Häufigste Nebenwirkung war eine persistierende Hypästhesie in unterschiedlichen Versorgungsgebieten des Oberkiefernervs (Nervus maxillaris).

„Wir sehen jedes Jahr etwa 1.000 komplexe Patienten, die …Tüten voller Medikamente mitbringen, die nicht wirksam, nicht verträglich oder kontraindiziert sind.“
Prof. Dr. Arne May

May und Kollegen stellten in Hamburg nun weitere Daten aus dem aktuellen Nachbeobachtungszeitraum von 18 Monaten vor [4]. Ausgehend von 15 Kopfschmerzattacken pro Woche wurde bei nunmehr 23 verbliebenen Patienten eine Reduktion um 82% auf durchschnittlich 2,8 Attacken/Woche (0,4-9,7) verzeichnet. Die durchschnittliche Anzahl der auswertbaren Attacken pro behandeltem Patient betrug 304 (10-1453).

„Es beginnen sich hier völlig neue Welten zu öffnen“, schwärmte May und verglich das Prinzip der GSP-Stimulation mit dem des Induktionsherdes: In dem Moment, indem der Signalgeber eingesetzt wird, fließt Strom, sonst nicht. „Wir haben unseren Patienten empfohlen, das Gerät zehn Minuten an die Wange zu halten, bei manchen ließ der Schmerz bereits innerhalb von zwei bis drei Minuten nach.“ Bei einem Teil der Patienten konnte durch regelmäßige GSP-Stimulation eine Wirksamkeit sowohl in der Akuttherapie als auch in der Prophylaxe gezeigt werden.

Neuromodulation auch für weitere Kopfschmerzarten?

Einige Fallberichte lassen eine Wirksamkeit des Verfahrens auch bei Migräne vermuten, stellten Reuter und Kollegen auf einem Kongress-Symposium fest [5]. Die Ergebnisse einer laufenden internationalen Multicenter-Studie zur Behandlung häufiger Migräne stünden jedoch noch aus.

„Insgesamt trägt die aktuelle Entwicklung dieser und anderer neuromodulativer Methoden dazu
bei, das Therapiespektrum der chronischen Migräne insbesondere bei den therapierefraktären Patienten in den letzten Jahren deutlich zu erweitern“, sagte Dr. Lars Neeb, Mitarbeiter der Neurologischen Klinik an der Charité Mitte und der angeschlossenen Kopfschmerzambulanz. Notwendig seien wie immer weitere Studien und Erfahrungen spezialisierter Zentren, um die Frage zu beantworten, welche dieser Verfahren welchen Patienten empfohlen werden können.

Bezogen auf den Cluster-Kopfschmerz äußerte May die Hoffnung, dass sich der neue Ansatz
bereits heute bei vielen weiteren Patienten als vielversprechend erweisen möge. In Hamburg wurden bisher etwa 20 Neurostimulatoren implantiert.

Referenzen

Referenzen

  1. Deutscher Schmerzkongress 2013, 23. bis 26. Oktober 2013, Hamburg
    Eröffnungspressekonferenz, 23. Oktober 2013
    www.schmerzkongress2013.de
  2. Deutscher Schmerzkongress 2013, Reuter U: Kurs RF3
  3. Schoenen J, et al: Cephalalgia 2013. 33(10) 816-830
    http://dx.doi.org/10.1177/0333102412473667
  4. Deutscher Schmerzkongress 2013, Jürgens T, et al: Poster P02.8
  5. Deutscher Schmerzkongress 2013, Neeb L: Symposium SY43

Autoren und Interessenkonflikte

Andrea S. Klahre
Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

May A, Reuter U, Schoenen J, Neb L: Es liegen keine Erklärungen zu Interessenkonflikten vor.

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