Immer mehr Ablationen bei Vorhofflimmern – gerechtfertigt oder nicht?

Nadine Eckert | 30. Oktober 2013

Autoren und Interessenkonflikte

Die Anwendung der Katheterablation bei Vorhofflimmern sollte rigoros eingeschränkt werden. Dies fordern zumindest Autoren um den belgischen Kardiologen Dr. Hans van Brabandt. Weder die Wirksamkeit noch die Kosteneffizienz des Verfahrens seien durch wissenschaftliche Evidenz belegt, argumentieren die Mediziner vom belgischen Health Care Knowledge Center in Brüssel in einer Publikation im British Medical Journal [1].

Der Coburger Ablationsspezialist Prof. Dr. Johannes Brachmann sieht dagegen keinen Grund für eine generelle Einschränkung der Katheterablation bei dieser Herzrhythmusstörung. „Allerdings sollte eine Katheterablation nur in erfahrenen Zentren und nur bei sorgfältig ausgewählten Patienten durchgeführt werden, also bei denjenigen, die mit hoher Wahrscheinlichkeit von der Therapie profitieren werden“, betont der Chefarzt der Kardiologie am Klinikum Coburg.

„Allein in Deutschland wurden im vergangenen Jahr 30.000 dieser Eingriffe durchgeführt, vor fünf Jahren waren es höchstens 10.000.“
Prof. Dr. Johannes Brachmann

Mit einer Prävalenz von bis zu 2% ist Vorhofflimmern die häufigste Herzrhythmusstörung – und die Fallzahlen nehmen zu. Laut einer im Juli im European Heart Journal erschienenen Studie wird sich in der immer älter werdenden europäischen Bevölkerung die Zahl der Erwachsenen über 55 Jahre mit Vorhofflimmern bis 2060 mehr als verdoppeln [2]. Auch die Zahl der Katheterablationen bei Vorhofflimmern steigt in ganz Europa an. „Allein in Deutschland wurden im vergangenen Jahr 30.000 dieser Eingriffe durchgeführt, vor 5 Jahren waren es höchstens 10.000“, bestätigt Brachmann diesen Trend im Gespräch mit Medscape Deutschland.

Katheterablation lindert am ehesten Symptome

Van Brabandt bezieht seine Kritik aus einem von ihm selbst publizierten Gutachten aus dem Jahr 2012. Es wurden seinerzeit 9 randomisiert-kontrollierte Studien mit insgesamt 971 Patienten, die entweder eine Ablation oder Antiarrhythmika erhielten, von den belgischen Forschern ausgewertet [3]. 70% der Patienten in den Studien litten an paroxysmalem Vorhofflimmern (s. Kasten). Die meisten Teilnehmer wiesen zudem keine Herzerkrankung auf, die bereits zu Veränderungen an den Herzstrukturen, etwa dem Myokard geführt hatte.

Nach einem Jahr lag laut dieser Auswertung der Anteil der Patienten ohne Rezidiv in der Ablationsgruppe bei 66 bis 89%. In der Medikamentengruppe waren nur 16 bis 37% rezidivfrei geblieben. Das ist den belgischen Autoren offenbar aber nicht erfolgreich genug: „Die Katheterablation wurde entwickelt, um die Krankheit zu heilen, Symptome zu beseitigen und Schlaganfällen vorzubeugen“, schreiben sie. Aber nur im Hinblick auf die Linderung der Symptome durch die Vermeidung von Rezidiven brächte sie einer kleinen Gruppe von medikamentenresistenten Patienten Vorteile, nämlich denjenigen mit paroxysmalem Vorhofflimmern ohne strukturelle Herzerkrankung.

„Wenn nach einem Jahr erneut ein kurzdauerndes Vorhofflimmern auftritt, das aber kaum Symptome verursacht und nur auf dem EKG zu erkennen ist, dann war die Ablation kein Misserfolg.“
Prof. Dr. Johannes Brachmann

Dem trägt die Indikationsstellung auch Rechnung: „Bei diesen Patienten ist nach den Leitlinien von 2012 eine Ablation ohne vorhergehende Medikation mit Antiarrhythmika möglich“, sagt Brachmann. Ansonsten soll die Indikation für eine Ablation nur gestellt werden, wenn eine medikamentöse Therapie versagt – was häufig der Fall ist: Die Rückfallraten unter verschiedensten Antiarrhythmika betragen nach einem Jahr in einigen Studien über 60% – wie auch van Brabandt selbst in seiner aktuellen Publikation schreibt.

Antiarrhythmika sind außerdem nicht unproblematisch, was die Nebenwirkungen angeht, derentwegen 4 bis 23% der Patienten die Therapie abbrechen. Dazu zählen z.B. Schwindel, erhöhte Photosensibilität, Hyperthyreosen, Lungenfibrosen, Verschlechterung einer Herzinsuffizienz, Leberfunktionsstörungen und sogar Verschlechterungen der Arrhythmien.

Rezidiv muss kein Therapieversagen sein

Brachmann erläutert, dass man für eine sinnvolle Auswertung genau hinschauen müsse, das gelte auch für die Interpretation dessen, was unter Rediziv zu verstehen sei. Er verweist auf Angaben von Teilnehmern des Deutschen Ablationsregisters, von denen zwei Drittel trotz eines Rezidivs mitteilten, mit dem Therapieerfolg zufrieden gewesen zu sein. „Wenn nach einem Jahr erneut ein kurzdauerndes Vorhofflimmern auftritt, das aber kaum Symptome verursacht und nur auf dem EKG zu erkennen ist, dann war die Ablation kein Misserfolg“, sagt er.

Bislang existiert in Deutschland noch kein Qualitätssicherungssystem für die Katheterablation bei Vorhofflimmern. Im Deutschen Ablationsregister wurden deshalb bis 2011 bundesweit Daten erfasst, welche Patienten eine Ablation erhalten, wie häufig dies bei welchen Indikationen erfolgt, welche Ergebnisse erzielt werden und wie es um die Rezidivraten steht. Rund 80 Zentren nehmen an dem Register teil. Es wurden insgesamt  21.000 Patienten eingeschlossen.  

Ein Jahr nach der Ablation wurden die Patienten telefonisch nach Ereignissen, Symptomen und Lebensqualität befragt. Mittlerweile ist das Follow-up der bis Februar 2010 eingeschlossenen Patienten beendet und es wurden die ersten Daten ausgewertet. Diese soliden Daten sollen dazu beitragen, künftig die Indikationsstellung und die Ergebnisse bei Katheterablationen zu verbessern.

„Die Katheterablation bei Vorhofflimmern ist ein Gebiet, das sich so rasch entwickelt, dass klinische Studien nicht nachkommen.“
Prof. Dr. Johannes Brachmann

Bis dahin gilt die 2012 aktualisierte Leitlinie der European Society of Cardiology (ESC): Die Ablation erhält für Patienten mit medikamenten-resistentem paroxysmalem Vorhofflimmern eine Klasse-1-Empfehlung: „Es herrscht allgemeine Übereinstimmung, dass die Katheterablation wirksam ist.“ Eine weitere Aufwertung erfuhr die Empfehlung der Ablation als Erstlinientherapie – und zwar für Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern – von einer Klasse IIb zu einer IIa Empfehlung [4]. Brabandt kritisiert dies indes als nicht genügend belegt. Er und seine Koautoren betonen deshalb, dass Patienten unbedingt „über die Unklarheiten des Verfahrens, was Sicherheit und Wirksamkeit angeht, informiert werden müssen.“

Damit erntet von Brabandt aber Widerspruch von vielen Seiten, der im British Medical Journal im
Anschluss an seinen Artikel abgedruckt ist. Er zeichne ein zu unvorteilhaftes Bild der Katheterablation und seine Auswahl sei tendenziös, heißt es darin.

Forschung hinkt der klinischen Entwicklung hinterher

„Die Katheterablation bei Vorhofflimmern ist ein Gebiet, das sich so rasch entwickelt, dass klinische Studien nicht nachkommen“, erklärt Brachmann die Widersprüche. Außerdem seien die europäischen Leitlinien eigentlich „noch behutsam“, und es gäbe durchaus vorläufige Auswertungen von Studien, die für den Einsatz der Ablation als Erstlinienbehandlung, etwa bei paroxysmalem Vorhofflimmern ohne strukturelle Herzerkrankung, sprächen.

Dazu zählt die noch laufende RAAFT-Studie (First Line Radiofrequency Ablation Versus Antiarrhythmic Drugs for Atrial Fibrillation Treatment), in denen die Katheterbehandlung bei paroxysmalem Vorhofflimmern mit Antiarrhythmika verglichen wird und in denen die Patienten nicht vorbehandelt waren [6]. Eine Zwischenauswertung zeigte z.B., dass die Ablation nach 2 Jahren nicht teurer ist als eine medikamentöse Behandlung.

„Unstrittig ist in der gegenwärtigen Forschung zur Katheterablation von Vorhofflimmern, dass  die Erfolgsrate weiter verbessert werden muss und klinische Endpunktstudien benötigt werden, um die Indikation für die Katheterablation mit höherem Evidenzgrad stellen zu können“, räumt Brachmann ein. Bisher ist zudem offen, ob die Ablation tatsächlich in der Lage ist, die Schlaganfallrate und die Mortalität der Patienten zu senken. Genau das ist zum Beispiel das Ziel der prospektiv-randomisierten CABANA-Studie (Catheter Ablation Versus Antiarrhythmic Drug Therapy for Atrial Fibrillation Trial) [7]. Die Ergebnisse dieser Studien sind jedoch erst ab dem Jahr 2015 zu erwarten.

Vorhofflimmern: Vorkommen, Symptome, Therapie

Vorhofflimmern (AF) kann paroxysmal (innerhalb von 48 Stunden bis 7 Tagen sistierend), persistierend (länger als 7 Tage andauernd, oder nach erfolgter therapeutischer Kardioversion) und permanent (anhaltend, keine Rückkehr zum Sinusrhythmus, lediglich noch frequenzkontrollierende Therapie) auftreten, es gibt fließende Übergänge. AF nimmt mit dem Alter zu, 4% der 60 bis 80-Jährigen leiden unter AF, aber schon 9% der über 80 Jahre alten Männer und Frauen.

Die Symptome – Palpitationen, Luftnot, Herzrasen, Thoraxschmerzen, Schwindel, Abgeschlagenheit und Kopfschmerzen – werden als lästig bis bedrohlich empfunden. Nur ein geringer Teil der Patienten (rund 12%) hat AF ohne strukturelle Veränderungen (Lone Atrial Fibrillation), oft geht das AF mit Herzklappendefekten oder Kardiomyopathien einher.
Insbesondere bei älteren Menschen erhöht das Vorliegen von AF das Schlaganfallrisiko, bei über 80-Jähringen 15-fach auf etwa 25%. Die Wahl der antithrombotischen Therapie orientiert sich an Risiko-Scores, um das erhöhte Blutungsrisiko gegen das erhöhte Schlaganfallrisiko abzuwägen.

Da die Rezidivrate unter medikamentöser Therapie aber auch nach elektrischer Kardioversion hoch ist, gab es schon früh Versuche, alternative Therapien zu finden. Die Ablation zielt auf die Zerstörung jener Zellstrukturen im Reizleitungssystem – vor allen an den Ostien der Pulmonalvenen, dort wo diese in den linken Vorhof münden – die für das Flimmern verantwortlich gemacht werden. Man will damit die Erregungsleitung unterbinden. Die Ablation kann in offener Operation oder perkutan erfolgen, mittels Radiofrequenzstrom oder als Kryotherapie. Zu den Komplikationen zählen thrombembolische Ereignisse, Perikardtamponaden, Phrenikusparesen, atrioösophareale Fisteln und Tod, die insgesamt auf 3 bis 5% beziffert werden, aber je nach Vorerkrankung und Zentrum erheblich variieren können [1,5].

Referenzen

Referenzen

  1. van Brabandt H, et al: BMJ 2013;347:f5277
    http://dx.doi.org/10.1136/bmj.f5277  
  2. Krijthe BP, et al: European Heart Journal 2013; 34:2746-2751
    http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/eht280
  3. Van Brabandt H, et al: Health Technology Assessment (HTA). Brussels: Belgian Health Care Knowledge Centre (KCE). 2012. KCE Report 184C. D/2012/10.273/57.
    https://kce.fgov.be/sites/default/files/page_documents/KCE_184C_catheter_ablation.pdf  
  4. 2012 Update ESC Guidelines for the management of Atrial Fibrillation: European Heart Journal 2012; 33: 2719-2747
    http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehs253
  5. Kardioforum 4. Jahrgang 1/11: 4-53:
    http://www.kardioforum.com/KF/fileadmin/user_upload/KF-Hefte/KF1-11/Kardio-1-2011.pdf  
  6. First Line Radiofrequency Ablation Versus Antiarrhythmic Drugs for Atrial Fibrillation Treatment – RAAFT-Studie
    http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00392054?term=RAAFT&rank=1
  7. Catheter Ablation Versus Antiarrhythmic Drug Therapy for Atrial Fibrillation Trial – CABANA-Studie
    http://clinicaltrials.gov/show/NCT00578617

Autoren und Interessenkonflikte

Nadine Eckert
Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

van Brabandt H: Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

Brachmann J: Studien und Vorträge für Medtronic, Biotronik, SJM und Siemens

Wir bitten darum, Diskussionen höflich und sachlich zu halten. Beiträge werden vor der Veröffentlichung nicht überprüft, jedoch werden Kommentare, die unsere Community-Regeln verletzen, gelöscht.