Koloskopie oder Stuhltest? Beide senken Sterblichkeit an Darmkrebs

Dr. Susanne Heinzl | 28. Oktober 2013

Autoren und Interessenkonflikte

Endoskopie oder Stuhltest für die Darmkrebs-Vorsorge? Beide Verfahren senken langfristig die Erkrankungshäufigkeit und die Sterblichkeit an Darmkrebs, so das Ergebnis zweier großer Analysen, die im New England Journal of Medicine publiziert worden sind.

Koloskopie und Sigmoidoskopie werden in zahlreichen Leitlinien zur Früherkennung und Prävention eines Kolonkarzinoms empfohlen. Ein zentraler Diskussionspunkt ist nach Aussage von Dr. Alexander Stein von der II. Medizinischen Klinik am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf insbesondere die Genauigkeit der Koloskopie im proximalen Kolon. Hier liegen widersprüchliche Daten zum Nutzen vor. Möglicherweise hilft die Koloskopie nicht, die Zahl der Todesfälle durch proximalen Darmkrebs zu senken.

Um diese und weitere noch offene Fragen zu klären, analysierte eine Arbeitsgruppe um Prof. Dr. Andrew T. Chan von der gastroenterologischen Abteilung am Massachusetts General Hospital in Boston prospektiv die Daten der Nurses Health Study und der Health Professionals Follow-up Study [1]. Von 88.902 Teilnehmern erkrankten im Verlauf von 22 Jahren 1.815 Personen an Darmkrebs, 474 Patienten starben an der Erkrankung.

Koloskopie schützt auch vor proximalem Kolonkarzinom

Das Ergebnis der Auswertung: Sigmoidoskopie und Koloskopie senken sowohl das Risiko, an einem Kolorektalkarzinom zu erkranken, als auch daran zu sterben. Dagegen reduziert zwar die Koloskopie, nicht aber eine Sigmoidoskopie, das Erkrankungs- und Sterberisiko an einem proximalen Kolonkarzinoms.

„Auch wenn die Ergebnisse der direkten Vergleichs-
studien zwischen Stuhltest und Endoskopie noch ausstehen, scheint
der Nutzen der endoskopischen Vorsorge höher zu sein.“
Dr. Alexander Stein

War eine Endoskopie vorgenommen und waren gleichzeitig Polypen entfernt worden, sank das Risiko, an einem Kolorektalkarzinom zu erkranken, um 43% – dies  im Vergleich zu Menschen, die sich keiner Endoskopie unterzogen hatten. War eine Sigmoidoskopie erfolgt, und hatte sie einen negativen Befund ergeben, war danach das Erkrankungsrisiko um 40% und nach negativer Koloskopie um 56% geringer. In der Folgezeit nach einer negativen Koloskopie verringerte sich auch die Inzidenz eines proximalen Kolonkarzinoms um 27%.

Das Risiko, an einem Kolorektalkarzinom zu sterben, war nach einem Screening mittels Sigmoidoskopie um 41%, nach Screening mit Koloskopie um 68% geringer. Die Sterblichkeit an einem proximalen Kolonkarzinoms war nach einer Koloskopie geringer (multivariate Hazard-Ratio 0,47), dies galt jedoch nicht nach einer Sigmoidoskopie.

Tumoren biologisch unterschiedlich?

Ein weiterer Befund der Analyse war, dass Patienten, die innerhalb von 5 Jahren nach einer Koloskopie an Darmkrebs erkrankten, häufiger den CpG-Insel-Methylierungs-Phänotyp (CIMP) und eine Mikrosatelliteninstabilität aufwiesen als Patienten, die erst später erkrankten oder die sich keiner Darmuntersuchung unterzogen hatten.

Dies weist darauf hin, dass sich früh nach Koloskopie auftretende Kolonkarzinome biologisch von später auftretenden Formen unterscheiden, schreiben Dr. Theodore R. Levin und Dr. Douglas A Corley im begleitenden Editorial [2]. Entweder wachsen diese frühen Formen schneller oder sie sind schwerer zu entdecken als die später auftretenden Kolonkarzinome. Die Einnahme von Acetylsalicylsäure – ASS wird auch immer wieder zur Darmkrebsprävention diskutiert – hat nach den Ergebnissen der Analyse keinen über die Koloskopie hinaus gehenden Effekt.

Die Risikoreduktion durch eine negative endoskopische Untersuchung hielt bis zu 15 Jahre an. Daher sollte das bisher empfohlene Screeningintervall von 10 Jahren bei Personen mit einem durchschnittlichen Risiko beibehalten werden, empfehlen die Autoren. Jedoch bei erhöhtem Risiko, zum Beispiel bei familiärer Belastung oder nach der Entfernung von Adenomen, raten sie  zu häufigeren Untersuchungen. 

Test auf okkultes Blut nutzt Männern mehr als Frauen

Die Arbeitsgruppe um Dr. Aasma Shaukat von der Universität von Minnesota in Minneapolis untersuchte über einen Zeitraum von insgesamt 30 Jahren anhand der Daten von 46.551 Teilnehmern der Minnesota Colon Cancer Control Study den Effekt von jährlichen und zweijährlichen Stuhltests auf okkultes Blut [3].

Im Untersuchungszeitraum starben 732 Patienten an einem Kolorektalkarzinom: 200 Patienten in der Gruppe mit jährlichem, 237 Patienten in der Gruppe mit zweijährlichem Stuhltest und 295 Patienten in der Kontrollgruppe. Im Zeitraum von 30 Jahren verringerte damit ein jährlicher Stuhltest das Risiko, an einem Kolonkarzinom zu sterben um 32%, ein zweijährlicher Test um 22% im Vergleich zur Kontrollgruppe.

„Möglicherweise könnte ein sequen-
zielles Vorgehen beginnend mit dem Angebot einer Endoskopie und bei Ablehnung dem Angebot eines Stuhltests sinnvoll sein.“
Dr. Alexander Stein

Männer im Alter zwischen 60 und 69 Jahren profitierten vom Test am meisten – mit einer Senkung des Sterberisikos um 54% bei jährlichem und um 58% bei zweijährlichem Test. Bei Frauen ab 70 Jahren sank das Sterberisiko bei jährlichem Screening um 58%, jedoch profitierten Frauen unter 60 Jahren nicht deutlich von dem Test.

Nach diesen Daten scheint die Koloskopie die Sterblichkeit am Kolonkarzinom stärker zu senken als der regelmäßige Stuhltest, ein Vergleich ist jedoch aufgrund der unterschiedlichen Gruppen nicht möglich, so die Kommentatoren [2]. Stein weist auf vorläufige Ergebnisse einer direkt vergleichenden Studie zu dieser Fragestellung hin, die eine höhere Teilnahme am Screening für den Stuhltest (immunologischer Test) mit 34,2% gegenüber der Koloskopie mit 24,6% der eingeladenen Teilnehmer zeigen [4].  

Vergleich der Screeningmethoden nicht möglich

Fazit der beiden aktuellen Studien ist, dass Koloskopie und Stuhltest auf okkultes Blut effektive Screeningmethoden sind und dass diese Ergebnisse die derzeit geltenden Leitlinien bestätigen. Es ist nach Ansicht der Autoren aber nicht klar, welches Verfahren über einen Zeitraum von 10 Jahren besser ist. Dieser Frage müsse in randomisierten Studien geklärt werden, von denen derzeit einige laufen.

Wie Stein betont, zeigt die aktuelle Studie von Nishihara und Kollegen [1] klar den Nutzen eines endoskopischen Screenings im Hinblick auf Inzidenz und Letalität von Darmkrebs. Die nachweislich geringere Inzidenz und Letalität an proximalen Tumoren spreche für den bevorzugten Einsatz der Koloskopie bei Screening und Prävention. Der bereits bekannte Nutzen des Screenings auf okkultes Blut im Stuhl habe sich auch in der Langzeitnachverfolgung über 30 Jahre bestätigt.

Stein weiter: „Auch wenn die Ergebnisse der direkten Vergleichsstudien zwischen Stuhltest und Endoskopie noch ausstehen, scheint der Nutzen der endoskopischen Vorsorge höher zu sein. Dieser mögliche Zusatznutzen könnte allerdings bezogen auf die Gesamtbevölkerung aufgrund der schlechteren Teilnahme am endoskopischen Screening im Vergleich zum Stuhltest verloren gehen, so dass noch viele Fragen offen bleiben und möglicherweise ein sequenzielles Vorgehen, beginnend mit dem Angebot einer Endoskopie und bei Ablehnung dem Angebot eines Stuhltests, sinnvoll sein könnte. Darüber hinaus ist im Hinblick auf die molekularen Auffälligkeiten der Intervallkarzinome neben den etablierten Verfahren (Endoskopie, okkulte und immunologische Stuhltest) auch dringend die Etablierung neuer Screeningmethoden (z. B. Untersuchungen des Serums auf genetische Veränderungen) erforderlich.“

Referenzen

Referenzen

  1. Nishihara R, et al: N Engl J Med. 2013; 369:1095-1105
    http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1301969
  2. Levin T, et al: N Engl J Med. 2013; 369:114-1166
    http://dx.doi.org/10.1056/NEJMe1308253
  3. Shaukat A, et al. N Engl J Med 2013; 369:1106-1114
    http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1300720
  4. Quintero E, et al: N Engl J Med 2012; 366:697–706
    http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1108895

Autoren und Interessenkonflikte

Dr. Susanne Heinzl
Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

Stein A: Es liegen keine Erklärungen zu Interessenkonflikten vor.

Wir bitten darum, Diskussionen höflich und sachlich zu halten. Beiträge werden vor der Veröffentlichung nicht überprüft, jedoch werden Kommentare, die unsere Community-Regeln verletzen, gelöscht.