In den USA fast schon Routine – die Operation bei Adipositas auch schon für Kinder?

Petra Plaum | 23. Oktober 2013

Autoren und Interessenkonflikte

Während in den USA die Sleeve-Gastrektomie der bevorzugte Eingriff ist, werden in Deutschland nach wie vor viele Magenbänder gelegt, die sich, z. B. im Falle einer Schwangerschaft, entfernen lassen. Tatsächlich wirkt sich jede Art von Adipositaschirurgie positiv auf die Fertilität aus, wie alle 3 Experten einhellig betonten. Wabitsch erklärt dazu: „Adipöse Frauen werden unter anderem wegen der bestehenden Leptinresistenz nicht schwanger. Die Operation verändert das. Wir müssen junge Frauen darauf hinweisen, dass sie dann einen normalen Zyklus haben und verhüten müssen. Es ist schon zu ungeplanten Schwangerschaften gekommen.“

Horbach macht seine Patientinnen ebenfalls darauf aufmerksam, „dass sie in den ersten ein bis zwei Jahren nach der Operation, in der Zeit der Umstellung des Gewichts und der Hormone, nicht schwanger werden sollten. Trotzdem kommt das immer wieder vor – zum Glück hat es noch nie ernsthafte Komplikationen für Mutter und Kind gegeben. Viele Frauen freuen sich sehr über die verbesserte Fertilität.“ Wie Inge erläutert verlieren sich mit den Kilos auch viele Risiken für die werdende Mutter und das Kind: „Gestationsdiabetes und Geburtsschwierigkeiten sind bei Frauen mit einem niedrigeren BMI weitaus seltener zu erwarten.“  

Für die Jüngsten und Leichteren gibt es Alternativen

„Es ist völlig unklar, was aus diesen jungen Menschen innerhalb der nächsten 20, 30 oder auch 50 Jahre wird, wenn sie mit dieser deutlich veränderten Magen/
Darm- und Stoff-
wechselphysiologie leben müssen.“
Prof. Dr. Martin Wabitsch

In den USA kommt eine bariatrische OP für Minderjährige – ähnlich wie in Deutschland bei Erwachsenen – ab einem BMI von 35 kg/m² in Frage, wenn aggressive Begleiterkrankungen wie Typ-2-Diabetes hinzukommen, und ab einem BMI von 40, wenn weniger beeinträchtigende Begleiterkrankungen vorliegen – „dazu zählt auch eine verminderte Lebensqualität“, sagt Inge. Allerdings: „Ich wünschte, wir würden mehr Patienten schon im BMI-Bereich der hohen 30-er oder niedrigen 40-er zu sehen bekommen. Wir könnten ihnen ermöglichen, nach der Operation ein fast normales Gewicht zu haben, eine fast normale Gesundheit und allgemein eine höhere Lebensqualität.“

Zuzuwarten sei keine gute Option, wenn es um Adipositas gehe. Komorbiditäten würden mit der Zeit behandlungsresistent. Mehrere Studien zeigten, dass ab dem Jugendalter und bei schwerer Adipositas jede nicht-operative Intervention nur geringe Erfolgschancen habe: „Eine schwedische Studie hat belegt, dass für 99% der extrem adipösen Teenager eine Verhaltenstherapie kein effizienter Weg ist, Gewicht zu verlieren”, merkt Inge an [5]. Um ihr Gewicht zu reduzieren, gebe es damit für „einige junge Leute wirklich keine andere mögliche Anlaufstelle außer der Chirurgie.“

Deutschlandweit läuft seit eineinhalb Jahren eine neue Studie, an der adipöse bis extrem adipöse Jugendliche zwischen 14 und 21 Jahren teilnehmen können [6]. Die Studie, kurz JA-Studie genannt, möchte einem weiteren nicht-operativen Ansatz eine Chance geben: „Wir überprüfen, ob eine neue Intervention, die wir konzipiert haben und die nicht auf Gewichtsabnahme abzielt, sondern auf eine Verbesserung der Motivation und psychosozialen Situation, ein Weg zur Hilfe für diese Jugendlichen ist“, verdeutlicht Wabitsch.

Die JA-Studie will hierfür zunächst adipöse Jugendliche effizienter rekrutieren, da diese sich meist nicht um Hilfe bemühen. Dann soll im Rahmen einer Gruppenintervention nicht die Gewichtsreduktion thematisiert, sondern das resignierende Verhalten angegangen werden. Gleichzeitig werden die Patienten ermuntert, dauerhaft mit einer Betreuungseinrichtung zusammenzuarbeiten. Dies soll eine langfristige Begleitung sichern, damit zum einen Komorbiditäten wie Hypertonie früh erkannt und therapiert werden können, zum anderen der Weg zur Chirurgie professionell vorbereitet werden kann.

„Eine operative Maßnahme zur Behandlung der extremen Adipositas bei Kindern und Jugendlichen ist
die allerletzte Therapieoption, nachdem alle konservativen Maßnahmen umfassend ausgeschöpft wurden.“
Prof. Dr. Martin Wabitsch

Die Studie will damit – wie auf der Homepage des Kompetenznetzes Adipositas ausdrücklich erklärt wird – der Tatsache Rechnung tragen, dass herkömmliche Gewichtsreduktionsprogramme weitgehend wirkungslos blieben. Da aber chirurgische Maßnahmen bei dieser jungen Patientengruppe bisher wenig evaluiert sind, will die JA-Studie auch Qualität und Wirksamkeit der Adipositaschirurgie einer Bewertung unterziehen. Ebenfalls offen ist, welche Kosten infolge der chirurgischen Eingriffe zu Buche schlagen, bzw. ob die Chirurgie im Vergleich zu anderen Therapien kosteneffektiv sein kann; auch das wird in einem Teilprojekt geprüft. An der JA-Studie sind 5 Zentren – Ulm, Berlin, Leipzig, Datteln und Essen – beteiligt.

Die Nachsorge ist Wabitschs Recherchen zufolge der kritischste Punkt in Sachen Adipositaschirurgie für Kinder und Jugendliche: „Bisher gelingt es nicht, sie in einem Nachsorgeprogramm zu halten, unter dessen Kontrolle sie die notwendigen Nahrungssupplemente einnehmen. Es ist völlig unklar, was aus diesen jungen Menschen innerhalb der nächsten 20, 30 oder auch 50 Jahre wird, wenn sie mit dieser deutlich veränderten Magen/Darm- und Stoffwechselphysiologie leben müssen.“ Horbach macht darauf aufmerksam, dass es immerhin bei der Gruppe der Schwangeren positive Erfahrungen gibt: „Sie bekommen ohnehin meist Supplemente, und hier ist die Compliance gut.“

Die Chirurgen für Kinder sollten Kinderchirurgen sein

Inge gab zu bedenken, dass der Spezialisierung der behandelnden Chirurgen oft zu wenig Bedeutung beigemessen werde: „Es ist nicht richtig, die Familien an Erwachsenenkrankenhäuser zu überweisen. In vielen andere Disziplinen wurde gezeigt, dass pädiatrische Gesundheitsprobleme in Kinderkliniken mit engagierten spezialisierten Pädiatern besser zu behandeln sind.“ Zudem: „Jugendliche können eine zäh zu behandelnde Patientengruppe sein; es ist logisch, dass krankhaftes Übergewicht von Jugendlichen im Setting eines Kinderkrankenhauses besser therapiert werden kann.“

Horbach bedauert nicht zuletzt, dass die Kostenträger keine adäquaten Alternativen anbieten und kritisiert die Maßnahmen der Krankenkassen: „Deren Sportprogramme für Kinder und Jugendliche mit Adipositas sind kein sinnvolles Angebot. Und die üblichen Kuren helfen ein paar Wochen lang, dann kommen die Kinder und Jugendlichen in ihre Familien zurück und alles geht von vorne los.“ Vielen, die nach seiner Ansicht eigentlich keine andere Chance auf eine bessere Gesundheit haben, werde die Operation verweigert. „Die Kassen denken zu kurzfristig. Sie sehen nur die Kosten der Operation, etwa 5.800 Euro. Die Zuständigen denken nicht an langfristige mögliche Ersparnisse nach der Operation, sie lehnen ab. Denn eine Diabetestherapie kostet pro Jahr deutlich weniger als die Operation – dass sie über viele Jahre gesehen viel teurer kommt, stört nicht.“ Hier sieht Horbach noch viel Verbesserungs- und Vernetzungsbedarf.

„Die üblichen Kuren helfen ein paar Wochen lang, dann kommen die Kinder und Jugendlichen in ihre Familien zurück und alles geht von vorne los.“
Prof. Dr. Thomas Horbach

Wabitsch, Erstautor des Konsensuspapiers der AGA, sieht die Eingriffe gleichwohl als Ultima Ratio: „Eine operative Maßnahme zur Behandlung der extremen Adipositas bei Kindern und Jugendlichen ist die allerletzte Therapieoption, nachdem alle konservativen Maßnahmen umfassend ausgeschöpft wurden. Es muss eine bedeutsame, lebensbedrohliche Komplikation vorliegen, damit diese Maßnahme gerechtfertigt ist. Hierzu gehören z.B. ein Schlafapnoesyndrom oder eine körperliche Immobilität, so dass die Teilhabe am normalen gesellschaftlichen Leben nicht mehr möglich ist, oder auch eine Herzinsuffizienz.“

Diese Patienten sollten die nötigen Eingriffe dann auch bekommen – und zwar bei seriösen Spezialisten: „Es gibt immer wieder Fälle, die an der Stellungnahme vorbei operiert werden. Einen großen Druck sehe ich von einzelnen Chirurgen, die leichtfertig diese Maßnahme anbieten und auch durchführen, ohne sich an die Empfehlungen der Fachgesellschaft zu halten.“

Referenzen

Referenzen

  1. 4th World Congress of the World Federation of Associations of Pediatric Surgeons (WOFAPS) 14. - 17. Oktober 2013, Berlin
    http://www.wofaps2013.com/
  2. Kelly AS, et al: Circulation (online) 9. September 2013
    http://dx.doi.org/10.1161/CIR.0b013e3182a5cfb3
  3. Arbeitsgemeinschaft Adipositas im Kinder- und Jugendalter (AGA) (Hg.): Monatsschr Kinderheilkd 2012;160(11):1123–1128
    http://dx.doi.org/10.1007/s00112-012-2749-7
  4. Zitsman JL, et al: Surg Obes Relat Dis 2011;7(6):720-726
    http://dx.doi.org/10.1016/j.soard.2011.01.042
  5. Danielsson P, et al: Arch Pediatr Adolesc Med 2012;166(12):1103-1108
    http://dx.doi.org/10.1001/2013.jamapediatrics.319
  6. Kompetenznetz Adipositas (Hg): Präsentation der JA-Studie (online), abgerufen 11 Oktober 2013
    http://www.kompetenznetz-adipositas.de/menue/kompetenznetz/konsortien/jugendliche-mit-extremer-adipositas.html

Autoren und Interessenkonflikte

Petra Plaum
Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

Inge TH: Research Grant durch Ethicon Endoscopy, Studienförderung durch National Institutes of Health der USA

Wabitsch M: Die JA-Studie erhält eine Studienförderung durch das Bundesministerium für Bildung und Forschung

Horbach, T: Es liegen keine Erklärungen zu Interessenkonflikten vor.

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