Last Exit Amputation: Beim diabetischen Fußsyndrom ist Networking gefragt

Andrea S. Klahre | 17. Oktober 2013

Autoren und Interessenkonflikte

Hamburg – Interdisziplinarität ist der Schlüssel zum Erfolg. Das gilt auch – und ganz besonders – beim diabetischen Fußsyndrom (DFS). Erfolg heißt: eine Amputation zu verhindern, für die Diabetiker aufgrund der (poly)neuropathischen, angiopathischen, verletzungs- und infektionsbedingten Komplikationskaskade ein 50-fach erhöhtes Risiko im Vergleich zu Nichtdiabetikern haben.


Prof. Dr. Gerhard Rümenapf

„Bei konsequenter Therapie des diabetischen Fußsyndroms in multidisziplinären Gefäßzentren mit Ausschöpfung aller Möglichkeiten einer adäquaten Revaskularisation kann die Amputationsrate um bis zu 90 Prozent gesenkt werden“, zeigte sich Prof. Dr. Gerhard Rümenapf, Leiter des Gefäßzentrums am Diakonissen-Stiftungs-Krankenhaus Speyer, anlässlich der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie (DGP) überzeugt [1]. „Für die meisten können wir ordentlich was tun.“

Das ist angesichts von derzeit mehr als 8 Millionen Diabetikern in Deutschland, jährlich etwa 250.000 neu diagnostizierten Fußulzera und über 30.000 Diabetes-assoziierten Amputationen wohl dringend notwendig. Davon sind rund 20.000 Majoramputationen, also Amputationen oberhalb der Malleolusregion bzw. Unterschenkel- und Oberschenkelamputationen. Diese sind mit langen Krankenhausaufenthalten, aufwändiger Rehabilitation und erheblichem Versorgungsaufwand verbunden. Der G-BA nennt „mehr als 50%“ der Majoramputationen vermeidbar und sieht darin ein erhebliches Potential zur Qualitätsverbesserung bei der Versorgung [2].

„Bei konsequenter Therapie des diabetischen Fußsyndroms kann die Amputationsrate um bis zu 90 Prozent gesenkt werden.“
Prof. Dr. Gerhard Rümenapf

Diese beginnt bei einer Verbesserung der Durchblutung. Denn die Durchblutungsstörung des Fußes hat häufig eine Gefäßverengung im Bein als Ursache. „Diese Aussage ist so banal, weil sie so selbstverständlich ist. Und dennoch achtet niemand darauf“, sagte Rümenapf. Bei der Hälfte der DFS-Patienten liege eine relevante periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK) vor, die für eine ausbleibende Wundheilung schon kleinster Verletzungen am Fuß oder Bein verantwortlich sei – und final für die Amputation.

„Warum warten wir so lange?“

„Die Ischämie ist die am besten behandelbare Teilursache beim DFS. Wir wissen, dass alle Outcome-Parameter schlechter sind, je fortgeschrittener sie ist. Die kritische Ischämie verlangt eine sofortige Gefäßdiagnostik und Therapie. Warum warten wir dann so lange?“ fragte der Gefäßchirurg und stellte verschiedene arterielle Rekonstruktionen bei PAVK der Beine vom sogenannten Mehretagentyp vor. Beim Diabetiker betrifft die Durchblutungsstörung meist mehrere Gefäßetagen im Becken, Ober- und Unterschenkel.

Wenn möglich, sollte leitliniengerecht revaskularisiert werden, hierbei gilt: „endovascular first“. Kurzstreckige Läsionen im Bereich der Becken- und Oberschenkelarterien werden im Regelfall ähnlich wie bei Herzoperationen mittels Ballondilatation (Perkutane Transluminale Angioplastik, PTA; Stent) aufgedehnt. Je länger die Läsionen und je komplexer das Verschlussmuster, umso häufiger müssen Bypassoperationen bis zu den Fußarterien hinunter durchgeführt werden.

„Die Ergebnisse beider Methoden sind abhängig von der morphologischen Verteilung der PAVK sowie von der Verfügbarkeit und Expertise vor Ort“, so Rümenapf. Als Vorteile der PTA beim diabetischen Fuß nannte der Experte die leichte Wiederholbarkeit, die technische Erfolgsrate von über 95% sowie niedrige Komplikationsraten. Und: „Sie soll gefäßchirurgische Optionen nicht behindern.“


„Der Zeitverlauf bis zum Gangrän dauert viele Jahre – Jahre, die wir nicht gut nutzen.“
Dr. Jürgen Wernecke

Da Gefäßchirurgen die endovaskulären Techniken inzwischen in die Gefäßchirurgie integrieren können, werden immer mehr DFS-Patienten mittels einer Kombination aus offener Gefäßchirurgie und Intraoperativer Transluminaler Angioplasie (ITA) des Ein- und Ausstroms revaskularisiert. In Verbindung mit der chirurgischen Entfernung von nekrotischem Gewebe (Débridement) oder Minoramputationen (Amputation unterhalb der Malleolusregion) werden solche Hybrid-Operationen während einer Narkose in gleicher Sitzung durchgeführt.

In Speyer wurden 2012 auf diese Weise rund 500 Patienten operiert, mit steigender Tendenz. „Wir halten uns nicht mehr lange mit der Vordiagnostik auf, sondern gehen gleich ans Werk und machen ein one stop shopping“, formulierte der Experte die Verpflichtung, Zeit und Ressourcen optimal zu koordinieren, um die 4 großen Ziele der Revaskularisation zügig zu erreichen: „Wir wollen, dass die Schmerzen verschwinden, die Ulzera abheilen, die Gehfähigkeit wiederhergestellt und so die Majoramputation vermieden wird.“

„Netzwerkaufbau!“

Und danach? Restriktive Rezidivprophylaxe heißt das Zauberwort laut Dr. Jürgen Wernecke, Chefarzt der Klinik für Diabetologie am Agaplesion Diakonieklinikum Hamburg:

  • die Schulung von Patienten, Familienangehörigen und aller an der Behandlung Beteiligten dahingehend, schon kleinste Verletzungen an Fuß oder Bein als großes Risiko wahrzunehmen,
  • regelmäßige podologische Untersuchungen, ggf. Behandlungen und bei Problemen frühzeitige Überweisung zum Spezialisten,
  • einfache Hygienemaßnahmen,
  • nach Verordnung individuell angefertigte protektive Schuhe (Haus- und Straßenschuhe) resp. entlastende Einlagen,
  • regelmäßige Kontrollen von Schuhen, Einlagen und Füßen gemäß S3-Leitlinie.

All diese Maßnahmen reduzieren das Rezidivrisiko um mindestens 50% und damit auch die Amputationsraten. „Amputation sollte stets die allerletzte Option sein. Aber immer wieder werden Patienten zu spät zum Spezialisten überwiesen, wenn die Amputation schon unvermeidbar scheint. Dabei dauert der Zeitverlauf bis zum Gangrän viele Jahre – Jahre, die wir nicht gut nutzen“, befand Wernicke.

„Zu einem medizinischen Netzwerk gehören daher ein guter Schuhbauer und eine Podologin – und der Hausarzt mit einer angemessenen Vergütung.“
Dr. Jürgen Wernecke

In Deutschland finden 18,2% der Amputationen 5 Jahre nach der Diabetes-Erstdiagnose statt. Dies auch vor dem Hintergrund, dass die wichtigste Prophylaxe – die Eigenanamnese – nicht automatisch funktioniert: Die Inspektion der Füße mit Blick auf Verletzungen und Entzündungen, Druckschäden sowie trockene und rissige Haut, können gerade ältere Patienten über 75 Jahre nicht mehr leisten. 25% können Zehenläsionen nicht sehen, 30-40% ihre Zehen nicht berühren, mehr als 80% ihre Fußsohlen nicht inspizieren.

„Vielleicht sind das die entscheidenden Kriterien, warum der diabetische Fuß eine geriatrische und noch mehr eine männliche geriatrische Erkrankung ist“, sagte der Geriater Wernecke. Letzteres aufgrund einer traditionell schlechteren Selbstfürsorge mit inadäquater Fußpflege. Weitere Faktoren wie frühere Druckulzerationen/Amputation, Fußdeformitäten, lange Diabetesdauer, niedriger Sozialstatus und eine schlechte Stoffwechseleinstellung machten das Ganze nicht einfacher.

Wernickes Appell war deshalb unmissverständlich: „Netzwerkaufbau! Es reicht nicht, wenn Diabetologen, Internisten, Chirurgen und Gefäßchirurgen zusammenarbeiten. Sobald der orthopädische Schuhmacher einen Fehler macht, bricht die ganze Kette zusammen.“ Zu einem medizinischen Netzwerk gehören daher ein guter Schuhbauer und eine Podologin – und der Hausarzt mit einer angemessenen Vergütung. Die wiederum ließe sich erreichen, wenn der diabetische Fuß aus der Regel- in die Selektive Versorgung mit dem Modul Präventivversorgung genommen würde.

„Es gibt viele wichtige Ansätze“, schloss Wernicke, der wichtigste jedoch sei multidisziplinäres Arbeiten. „Auf unserer Station haben wir mindestens dreimal pro Woche den Schuhbauer. Ich glaube, das ist eine ideale Form der Zusammenarbeit, die uns Deutschen im Vergleich zu Ländern wie Großbritannien oder Dänemark noch schwer zu fallen scheint.“

Referenzen

Referenzen

  1. 55. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie (DGP), 2. bis 5. Oktober 2013, Hamburg
    Rümenapf G und Wernicke J: „Problemfeld diabetischer Fuß“, 4. Oktober 2013
    http://www.phlebologiekongress.de/
  2. Kriterien und Fragestellungen als Instrument zur Unterstützung bei der Themenfindung und Priorisierung im Bereich der Qualitätssicherung des G-BA:
    Verbesserung der stationären Versorgung von Patienten mit Diabetischem Fuß. 2012
    http://www.g-ba.de/downloads/17-98-3420/KK_Diabetischer%20Fuß_2012_anonymisiert.pdf?

Autoren und Interessenkonflikte

Andrea S. Klahre
Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

Rümenapf G, Wernecke J: Es liegen keine Erklärungen zu Interessenkonflikten vor.

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