Herzinsuffizienz bei Diabetikern: „Der Elefant im Wohnzimmer, den keiner sieht“

Simone Reisdorf | 7. Oktober 2013

Autoren und Interessenkonflikte

Barcelona – Kardiovaskuläre Mortalität, Herzinfarkte und Schlaganfälle sollen die Endpunkte von Studien zur kardiovaskulären Therapiesicherheit neuer Antidiabetika sein, das empfiehlt jedenfalls die US-Arzneimittelbehörde Food and Drug Administration (FDA) den Arzneimittelherstellen in einer Richtlinie vom Dezember 2008. An zweiter Stelle der vorgeschlagenen Studienendpunkte folgen Hospitalisierungen aufgrund von Koronarereignissen und notfallmäßige Revaskularisierungen. Wo aber bleibt die Herzinsuffizienz? „Die Herzinsuffizienz ist der Elefant im Wohnzimmer, den keiner sieht“, warnt Prof. Dr. John McMurray vom BHF Cardiovascular Research Centre, University of Glasgow, beim EASD-Kongress [1]. „Sie wird tatsächlich kaum beachtet.“

McMurray führte beispielhaft 16 aktuelle Studien zu DPP-4-Hemmern, GLP1-Rezeptoragonisten und SGLT2-Inhibitoren auf, von denen keine die Herzinsuffizienz als Teil eines primären Endpunktes zum kardiovaskulären Outcome beinhaltete.


Prof. Dr. Helmut Schatz

„Meist werden MACE oder MACCE erfasst, also ‚major adverse cardio-cerebrovascular events‘, in die die Herzinsuffizienz nicht mit einbezogen wird“, bestätigte Prof. Dr. Helmut Schatz im Gespräch mit Medscape Deutschland am Rande des Kongresses. Schatz ist Mediensprecher der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie und zudem Direktor a.D. der Medizinischen Universitätsklinik Bergmannsheil der Ruhr-Universität Bochum. Er praktiziert jetzt als niedergelassener Internist, Diabetologe und Endokrinologe.

Oft übersehene Komorbidität

Dabei ist Herzinsuffizienz als kardiovaskuläre Komorbidität bei Diabetikern sogar häufiger als Myokardinfarkt und Schlaganfall, wie McMurray anhand der ADVANCE- und der Micro-HOPE-Studie nachwies. Und in einer großen epidemiologischen Studie von Juaheri und Kollegen wurden in 10.000 Patientenjahren je 2.786 Fälle von Herzinsuffizienz, 1.746 Myokardinfarkte und 1.134 Schlaganfälle beobachtet [2]. Lediglich in ACCORD und in der kürzlich veröffentlichten Lifestyle-Studie Look-AHEAD waren Herzinfarkte häufiger aufgetreten als eine Pumpschwäche.

„Einer der Gründe für die Vernachlässigung der Herzinsuffizienz könnte sein, dass sie nur schwer zu detektieren ist“, meint Schatz. „Ihre frühen Symptome wie Belastungs-Dyspnoe und rasche Erschöpfung sind eher unspezifisch.“ Er forderte deshalb seine diabetologisch tätigen Kollegen auf, gezielt nach diesen Symptomen zu fragen und ggf. ein (Belastungs-) EKG sowie eine Messung von Brain Natriuretic Polypeptid (BNP) vorzunehmen.

Umgekehrt wünschte er sich, dass Kardiologen öfter nach Diabetikern in ihrer Patientenklientel fahndeten und dazu den Nüchtern- oder Gelegenheitsblutzucker oder auch eine HbA1c-Messung veranlassten. Immerhin sind nach aktuellen Daten bis zu 50% der Herzpatienten zusätzlich auch manifeste oder unerkannte Typ-2-Diabetiker.

Metformin kann eingesetzt werden

„Einer der Gründe für die Vernachlässigung der Herzinsuffizienz könnte sein, dass sie nur schwer zu detektieren ist.“
Prof. Dr. Helmut Schatz

Prof. Dr. Miles Fisher, Diabetologe und Vize-Präsident des Royal College of Physicians and Surgeons of Glasgow, nannte beim Symposium geeignete Medikamente zur Blutzuckerkontrolle von Typ-2-Diabetikern mit Herzinsuffizienz und bezog sich dabei auf das EASD/ADA-Positionspapier von 2012. Dort steht unter anderem: „Metformin, das bisher bei Herzversagen kontraindiziert war, kann inzwischen eingesetzt werden, wenn die ventrikuläre Dysfunktion nicht zu schwer ist, wenn der kardiovaskuläre Status des Patienten stabil ist und wenn die Nierenfunktion normal ist.“

Dem stimmt auch Schatz zu: „Metformin ist eines der wenigen Medikamente, die uns bei Typ-2-Diabetikern mit Herzinsuffizienz bleiben“, betonte er gegenüber Medscape Deutschland.

Keine Glitazone, Unsicherheit bei inkretinbasierten Therapien und SGLT2-Hemmern

Vermieden werden sollten laut Positionspapier Thiazolidindione, da sie die Herzinsuffizienz offenbar fördern. Darin waren sich auch Schatz und Fisher einig.

„Der Einsatz von DPP4-Hemmern bei Diabetikern mit Herzinsuffizienz steht nach SAVOR und EXAMINE unter einem großen Fragezeichen.“
Prof. Dr. Helmut Schatz

Auch Dipeptidyl-Peptidase-4-Inhibitoren (DPP4-Hemmer) würde Fisher bei Diabetikern mit Herzinsuffizienz derzeit nicht einsetzen. Er erinnerte dabei an die Ergebnisse aktueller Studien: „In der SAVOR-TIMI53-Studie war die Zahl der Hospitalisierungen wegen Herzinsuffizienz unter Saxagliptin mit 3,5% vs 2,8% signifikant erhöht.“ (p=0,007). In der primären Auswertung der EXAMINE-Studie zu Alogliptin wurde Herzinsuffizienz laut Fisher nicht explizit erwähnt, in einer Post-hoc-Analyse habe es Hinweise auf eine nichtsignifikante Erhöhung gegeben. Und zu Vildagliptin gebe es eine „mechanistische“ Studie, die in sekundären Endpunkten wie dem enddiastolischen und endsystolischen Volumen Nachteile für den DPP4-Hemmer zeigte. „Hier gibt es derzeit einige Unsicherheit, wir müssen diese Signale ernst nehmen“, so Fisher.

Dieser Einschätzung stimmt auch Schatz zu: „Der Einsatz von DPP4-Hemmern bei Diabetikern mit Herzinsuffizienz steht nach SAVOR und EXAMINE unter einem großen Fragezeichen“ [3, 4].

Eine Behandlung mit GLP1-Rezeptoragonisten ist laut Fisher mit einer leichten Natriurese verbunden, die für Diabetiker mit Herzinsuffizienz möglicherweise günstig sein könnte. In einigen kleinen Studien konnte eine Erhöhung der LVEF gezeigt werden. „Bisher gibt es dazu aber nur eine Handvoll von Studien, die noch dazu oft nicht randomisiert sind“, relativierte er.

Zu SGLT2-Inhibitoren gibt es noch wenige Daten, so Fisher. Er riet dazu, bei Diabetikern mit Herzinsuffizienz das Risiko einer Volumendepletion im Auge zu behalten und unter diesem Aspekt eine „sorgfältige mechanistische und klinische Studie“ durchführen. 

Insulin vorrangig in früher Phase? Sulfonylharnstoffe genau auswählen!

„Typ-2-Diabetiker mit Herzinsuffizienz haben bereits eine ‚etablierte vaskuläre Komplikation' und sollten deshalb … weniger stringent antidiabetisch behandelt werden.“
Prof. Dr. Miles Fisher

Zu den neben Metformin am weitesten verbreiteten Antidiabetika, Insulin und Sulfonylharnstoffen, sagte Fisher im Symposium nichts. Schatz erklärte auf Nachfrage: „Bestimmte Sulfonylharnstoffe wie Gliclazid und das Sulfonylharnstoff-Analogon Repaglinid – in nicht zu hoher Dosierung – sind ebenfalls geeignet. Sie sind inert und schaden dem Herzen nicht.“ Er verwies dazu auf die ADVANCE-Studie sowie auf eine Studie von Schramm und Kollegen aus 2011 [5].

Und Insulin? In der ORIGIN-Studie zeigte Insulin glargin weder im „zweiten co-primären Endpunkt“, der Herzinsuffienz beinhaltete, noch bei Herzinsuffizienz-bedingten Hospitalisierungen signifikante Unterschiede zu einer meist oralen Standardtherapie [6]. „Hier wurde Insulin in einer frühen Phase des Diabetes eingesetzt“, so der Hinweis von Schatz. „Bei Patienten im fortgeschrittenen Stadium könnte eine Insulintherapie eine Herzinsuffizienz verstärken.“

Blutzuckerkontrolle light

Fisher betonte abschließend: „Typ-2-Diabetiker mit Herzinsuffizienz haben bereits eine ‚etablierte vaskuläre Komplikation‘ und sollten deshalb laut EASD/ADA-Positionspapier weniger stringent antidiabetisch behandelt werden.“ Schatz konkretisierte dies auf Nachfrage: „Wir sollten hier keinen HbA1c-Wert unter 6,5% oder 7% anstreben.“

Ohnehin wurde bisher kein Vorteil einer sehr strengen Diabeteskontrolle hinsichtlich Herzinsuffizienz gezeigt. Es gibt aber noch Hoffnung: „Erst 20 Jahre nach Beginn der UKPDS sah man erste Erfolge bei der Reduktion der Myokardinfarkte. Vielleicht brauchen wir Studien mit noch längerem Follow-up, um auch einen Nutzen bei der Herzinsuffizienz zu sehen“, meinte Fisher.

Referenzen

Referenzen

  1. European Association for the Study of Diabetes (EASD), 49. Jahreskongress: 23. bis 27. September 2013, Barcelona, Spanien
    EASD/ESC-Symposium: Heart failure and Diabetes: a Deadly Intersection”, 26.09.2013
    http://www.easdvirtualmeeting.org/resources/6004
  2. Juhaeri J, et al: Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2009; 18;497-503
    http://dx.doi.org/10.1002/pds.1741
  3. Scirica BM, et al: N Engl J Med. (online) 2. Sept. 2013
    http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1307684
  4. White WB, et al: NEJM (online) 2. Sept. 2013
    http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1305889
  5. Schramm TK, et al: Eur Heart J. 2011; 32(15):1900-1908
    http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehr077
  6. Gerstein HC, et al: N Engl J Med. 2012; 367:319-328
    http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1203858

Autoren und Interessenkonflikte

Simone Reisdorf
Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

Schatz H: Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

Wir bitten darum, Diskussionen höflich und sachlich zu halten. Beiträge werden vor der Veröffentlichung nicht überprüft, jedoch werden Kommentare, die unsere Community-Regeln verletzen, gelöscht.