Gewusst wie – Neue Impf-Empfehlungen für Patienten mit rheumatischen Erkrankungen

Sonja Böhm | 23. September 2013

Autoren und Interessenkonflikte

Mannheim – Rheuma-Patienten haben eindeutig ein erhöhtes Infektionsrisiko. Denn sowohl die immunologische Regulationsstörung, die der rheumatischen Erkrankung zugrunde liegt, als auch die modernen immunsuppressiven Therapien schwächen die Immunkompetenz und steigern die Infektanfälligkeit dieser Patienten.

„Insofern bedürfen rheumakranke Kinder, Jugendliche und Erwachsene eines besonderen Schutzes vor Infektions-
krankheiten.“
Prof. Dr. Michael Borte

Die gute Nachricht lautet: „Die meisten dieser Infektionen sind impfpräventabel“, wie Prof. Dr. Michael Borte, Chefarzt an der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Fachbereich Pädiatrische Rheumatologie, Immunologie und Infektiologie am Klinikum St. Georg in Leipzig, beim Rheumatologenkongress in Mannheim betonte [1]. Doch die schlechte Nachricht ist: Viele erwachsene Patienten mit einer rheumatischen Erkrankung, aber auch rund jedes vierte rheumakranke Kind ist unzureichend geimpft.

Die erhöhte Infektanfälligkeit haben Borte und seine Mitarbeiter unter anderem in eigenen Studien geprüft: Bei Kindern mit juveniler idiopathischer Arthritis (JIA) beträgt die Rate schwerer bakterieller Infektionen beispielsweise 2,4 pro 100 Patienten und Jahr – und ist damit im Vergleich zur übrigen Bevölkerung um rund 25% erhöht.

Eine Behandlung mit Glukokortikoiden steigert dieses Risiko noch deutlich weiter, auf 9,8 pro 100 Patientenjahre. Auch die neuen Biologika führen laut Borte zu einer „leichten Erhöhung“ des Infektionsrisikos. „Insofern bedürfen rheumakranke Kinder, Jugendliche und Erwachsene eines besonderen Schutzes vor Infektionskrankheiten.“

Unsicherheit unter Ärzten und mangelnde Studiendaten

Dagegen steht aber eine verbreitete Unsicherheit – auch unter Ärzten – über den Impferfolg und die Verträglichkeit von Impfungen bei diesen Patienten. Dies belegen unter anderem verschieden Umfragen, wie Dr. Simone Goldacker, Centrum für Chronische Immundefizienz (CCI), Universitätsklinikum und Universität Freiburg, beim Kongress betonte. Zudem fehlt es an Studiendaten zur Verträglichkeit und zum Impferfolg.

„Gerade unter einer potenziell immunsuppressiven Therapie sollte – zusätzlich zu den Standardimpfungen – immer eine jährliche Grippeschutzimpfung erfolgen.“
Dr. Simone Goldacker

Goldacker ist Erstautorin der neuen Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) für die Impfung von Patienten mit rheumatischen Grunderkrankungen, die aktuell in der Zeitschrift für Rheumatologie publiziert sind [2,3]. Deren generelle Empfehlung ist eindeutig: Alle Patienten mit einer rheumatischen Erkrankung sollten entsprechend den Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut (RKI) geimpft sein.

Der Impfstatus sollte überprüft werden, bevor eine immunmodulierende Therapie begonnen wird. Dabei sei besonderes Augenmerk auf die Immunität gegenüber Varizellen zu richten, die sowohl Windpocken als auch Herpes zoster verursachen. Da die Varizellen-Impfung eine Lebendimpfung ist, lässt sich diese unter einer immunsuppressiven Therapie nicht so einfach nachholen.

Vor Behandlungsbeginn mit dem Patienten sprechen

Auf jeden Fall, so rät Goldacker, müsse das Thema Impfungen und erhöhte Infektanfälligkeit mit den Patienten vor dem Therapiestart angesprochen werden. Auf der Internetsite der DGRh findet sich der Vordruck eines Infoblattes und Fragebogens für Patienten [3].

Vor dem Beginn der immunmodulierenden Therapie sollten dann die Impfungen komplettiert werden – insbesondere vor dem Start einer Therapie mit Rituximab und Abatacept. Dies ist allerdings nicht immer möglich, weil die immunmodulierende Behandlung der rheumatischen Erkrankung nicht so lange hinausgezögert werden kann.

Tot-Impfstoffe verursachen im Prinzip keine Probleme

Grundsätzlich keine Kontraindikationen bestehen für Patienten mit rheumatischen Erkrankungen bei der Impfung mit Tot-Impfstoffen. Diese sollten entsprechend den STIKO-Empfehlungen erfolgen. Die Immunisierung ist auch unter einer Therapie mit Methotrexat oder mit Biologika möglich. Zusätzlich wird zu einer Impfung gegen Influenzaviren, Pneumokokken und Meningokokken geraten. „Gerade unter einer potenziell immunsuppressiven Therapie sollte – zusätzlich zu den Standardimpfungen – immer eine jährliche Grippeschutzimpfung erfolgen“, betonte Borte im Gespräch mit Medscape Deutschland. Dabei gebe es quasi keine Einschränkungen – „nur im akuten Schub sollte nicht geimpft werden!“

Wichtig sei auch die HPV-Impfung für junge Frauen mit systemischem Lupus erythematodes. Denn bei ihnen persistiert die Infektion mit Humanen Papilloma-Viren besonders häufig. Allerdings sollte das Ergebnis überprüft werden und eine Antikörperbestimmung erfolgen. Denn bei Impfungen unter einer höher dosierten Glukokortikoid-Gabe sowie unter einer Behandlung mit Abatacept oder Rituximab ist mit einem verminderten Ansprechen zu rechnen.

Während also die Vakzinierung mit Tot-Impfstoffen bei Patienten mit rheumatischen Erkrankungen – außer im akuten Schub – quasi immer möglich ist, sieht dies bei den Lebendimpfstoffen ganz anders aus. Problematisch sind dementsprechend die Dreifachimpfung gegen Masern, Mumps, Röteln (MMR), aber auch die Immunisierung gegen Varizellen und Rotaviren oder Reiseimpfungen, etwa gegen Gelbfieber oder Typhus. Die Indikation für diese Impfungen ist daher strikter zu stellen, vor allem wenn eine stark immunsupprimierende Therapie vorgenommen wird.

Bei Lebend-Impfstoffen steht die „Ampel auf Gelb“

Daher sollten solche Vakzinierungen entweder vor der Einleitung einer immunsupprimierenden Behandlung abgeschlossen sein oder erst 3 bis 6 Monate nach deren Ende erfolgen, so die Empfehlungen. Eine lokale Anwendung von Glukokortikoiden oder auch deren intraartikuläre Injektion ist laut DGRh jedoch kein Grund, auf eine Immunisierung mit einem Lebendimpfstoff zu verzichten. Das gleiche gilt laut Borte auch für eine systemisch alternierende, kurze (unter 2 Wochen dauernde) Glukokortikoidtherapie in einer Dosis von unter 20 mg pro Tag.

„Die Angehörigen sollten sich auf jeden Fall impfen lassen, um die Patienten mit den rheumatischen Erkrankungen zu schützen!“
Prof. Dr. Hanns-Martin Lorenz

Für die MMR-Impfung gibt es erste Hinweise aus – allerdings kleinen – Studien, dass diese Immunisierung bei Kindern und Jugendlichen mit einer juvenilen idiopathischen Arthritis auch unter einer Methotrexat-Therapie (Dosis 15 mg/Woche) effektiv und gut verträglich ist. Bislang wurden auch keine Erkrankungen durch das Impfvirus beobachtet.

Der Kongresspräsident Prof. Dr. Hanns-Martin Lorenz, Universitätsklinikum Heidelberg, kommentierte diese Ergebnisse: „Damit ist die Ampel für solche Impfungen von Rot auf Gelb geschaltet worden – aber noch nicht auf Grün! Erst sollten wir noch auf mehr Daten warten.“ Auch Borte sagte: „Sollten sich die Ergebnisse bestätigen, könnte man bei rheumakranken Kindern und Jugendlichen Boosterimpfungen gegen Varizellen, Mumps, Masern, Röteln oder Gelbfieber unter einer niedrig doisierten Methotrexat-Therapie empfehlen.“

Ein geimpftes Umfeld ist der beste Schutz

Bis dahin ist eine der wichtigsten Maßnahmen, um Kinder, aber auch ältere Menschen mit rheumatischen Erkrankungen vor Infektionen zu bewahren, die konsequente Immunisierung des Umfelds.

Lorenz empfiehlt derartige Kokonimpfungen nachdrücklich: „Die Angehörigen sollten sich auf jeden Fall impfen lassen, um die Patienten mit den rheumatischen Erkrankungen zu schützen!“ Borte hält es in diesem Zusammenhang auch für durchaus angemessen, „über Pflichtimpfungen nachzudenken“, wie er in Mannheim betonte.

Denn dies sei über die Herdenimmunität ein optimaler Weg, um diejenigen Patienten zu schützen, die nicht geimpft werden können.

Referenzen

Referenzen

  1. 41. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) gemeinsam mit der 27. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Orthopädische Rheumatologie (DGORh) und der 23. Jahrestagung der Gesellschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie (GKJR); 18. – 21. September, Heidelberg und Mannheim
    http://www.dgrh-kongress.de/
  2. Goldacker S, et al: Z Rheumatol 2013, 72: 690-704
    http://dx.doi.org/10.1007/s00393-013-1155-4
  3. Goldacker S, et al: Neue Impfempfehlungen der DGRh:
    http://dgrh.de/fileadmin/media/Praxis___Klinik/Therapie-Empfehlungen/impfung_qualitaetssicherung_final_2012.pdf  
  4. DGRh-Vordruck Informationsblatt und Fragebogen für die Patienten
    http://dgrh.de/patientenimpfung.html

Autoren und Interessenkonflikte

Sonja Böhm
Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

Korte M: Es liegen keine Erklärungen zu Interessenkonflikten vor.

Goldacker S: Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

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