Polypille: Rundum-Herzschutz mit nur einer Tablette bessert deutlich die Compliance

Nadine Eckert | 16. September 2013

Autoren und Interessenkonflikte


Prof. Dr. Thomas Eschenhagen

„Ich bin seit Jahren ein Fan des Konzepts der Polypille“, sagt Prof. Dr. Thomas Eschenhagen angesichts neuer Studienergebnisse, die zeigen, dass ein Kombinationspräparat aus ASS, Simvastatin, ACE-Hemmer und Betablocker bzw. Diuretikum die Einnahmetreue um mehr als 20% verbessert [1]. „Für all diese Substanzen ist sehr gut gezeigt worden, dass sie die Prognose bei Patienten mit kardiovaskulärem Hochrisikoprofil verbessern“, betont der Direktor des Instituts für Experimentelle Pharmakologie und Toxikologie am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf und Sprecher des Deutschen Zentrums für Herz-Kreislauf-Forschung (DZHK). „Zudem ist die Kombination dieser Substanzen aus pharmakologischer Sicht relativ unkritisch, Interaktionen sind nicht zu befürchten.“

Das alte Präventionsproblem: Die Patienten nehmen ihre Tabletten nicht

Generell ist die Adhärenz bei der Primär- und Sekundärprävention von kardiovaskulären Erkrankungen niedrig. „Am größten ist dieses Defizit in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen, doch selbst in den einkommensstarken Ländern liegt der Deckungsgrad der Behandlung nur bei etwa der Hälfte derjenigen mit koronarer Herzkrankheit und 35% derjenigen mit Schlaganfall. Bei Menschen mit ähnlich hohem Risiko, aber bislang ohne Ereignis, ist die Adhärenz noch geringer“, schreiben die Autoren um Prof. Dr. Simon Thom vom Centre for Circulatory Health am Imperial College London im JAMA.

„Das ist genau das, was zu erwarten war. Denn es ist sehr gut nachgewiesen, dass die Einnahmetreue mit der Zahl der Pillen linear abnimmt.“
Prof. Dr. Thomas Eschenhagen

Thoms Team untersuchte ein Kombinationspräparat aus 75 mg Acetylsalicylsäure (ASS), 40 mg Simvastatin, 10 mg Lisinopril und entweder 50 mg Atenolol oder 12,5 mg Hydrochlorothiazid. Die rund 2.000 Teilnehmer der Studie hatten entweder schon ein kardiovaskuläres Ereignis hinter sich oder ein hohes kardiovaskuläres Risiko. Die Kontrollgruppe mit rund 1.000 Teilnehmern wurde von ihrem Hausarzt weiter mit Einzelpräparaten behandelt. Die ebenfalls rund 1.000 Patienten starke Interventionsgruppe erhielt das Kombinationspräparat.

Eine Tablette am Tag, das bekommt jeder hin

Nach 15 Monaten schluckten in der Interventionsgruppe gut 86% der Patienten weiter zuverlässig die Polypille. Die Adhärenz gegenüber der Standardbehandlung in der Kontrollgruppe lag dagegen nur bei rund 65%. „Besonders stark profitierten Patienten von dem Kombinationspräparat, die zu Studienbeginn eine sehr niedrige Adhärenz aufgewiesen hatten. In dieser Subgruppe von 727 Teilnehmern (36%) lag die Adhärenz zum Ende der Studie bei 77%, am Studienbeginn waren es nur 23% gewesen“, berichten die Autoren. „Das ist genau das, was zu erwarten war. Denn es ist sehr gut nachgewiesen, dass die Einnahmetreue mit der Zahl der Pillen linear abnimmt“, sagt Eschenhagen.

„Blutdruck und Cholesterinwerte sanken in dieser im Allgemeinen gut vorbehandelten Population nur wenig“, schreiben die Autoren. Dennoch waren beide Werte in der Interventionsgruppe nach 15 Monaten niedriger als in der Kontrollgruppe. Auch hier waren die Verbesserungen in der Untergruppe von Patienten mit der geringsten Einnahmetreue zu Studienbeginn am stärksten ausgeprägt.

„Die Autoren argumentieren überzeugend, dass
für jede einzelne Komponente der Polypille die Wirkung nachgewiesen ist.“
Prof. Dr. Thomas Eschenhagen

Das Auftreten von kardiovaskulären Ereignissen unterschied sich zwischen den beiden Gruppen nicht. „Die Studie lief über 2 Jahre und hatte im gesamten Kollektiv nur 85 Events, damit war sie unterpowert, um eine Risikoreduktion zu zeigen“, erklärt Eschenhagen die „große Schwäche dieser Studie“.

„Wenn die in unserer Studie beobachteten Veränderungen von Blutdruck, Cholesterin und ASS-Einnahme in einer ähnlichen Population umgesetzt würden, besagen Schätzungen, dass nach einigen Jahren mit einer etwa 15%igen Risikoreduktion für koronare Herzkrankheit und Schlaganfall zu rechnen ist“, so die Autoren. „Um diese Risikoreduktion zu zeigen, wären in einer Studie mehr als 1.000 Ereignisse notwendig“, ergänzen sie.

Polypille in der Beweispflicht?

Doch muss eine Polypille eigentlich beweisen, dass sie auch das Ergebnis verbessert? Ja, sagt Dr. J. Michael Gaziano vom Brigham and Women’s Hospital und der Harvard Medical School in Boston in einem begleitenden Editorial [2]: „Der exakte Nutzen dieser Strategie ist weiterhin unbewiesen. Bis harte Daten vorliegen, dass Kombinationspräparate auch das kardiovaskuläre Outcome verbessern, ist es wichtiger, sich mit der Vielzahl von Medikamenten zu beschäftigen, die viele Patienten heute einnehmen – oft von verschiedenen Ärzten verschrieben. Eine andere Möglichkeit, die Tablettenzahl zu verringern, ist zum Beispiel, die Mittel wegzulassen, deren Nutzen nur marginal ist.“

„Eine andere Möglichkeit, die Tablettenzahl zu verringern, ist zum Beispiel, die Mittel wegzulassen, deren Nutzen nur marginal ist.“
Dr. J. Michael Gaziano

Nein, meint dazu Eschenhagen. „Die Autoren argumentieren überzeugend, dass für jede einzelne Komponente der Polypille die Wirkung nachgewiesen ist. Und wenn sie nun in ihrer Studie zeigen, dass die Gabe als Kombinationspille die Einnahmetreue ganz erheblich verbessert, dann muss das ausreichen.“ Nun fehlt Eschenhagen zufolge nur noch der Nachweis der Bioäquivalenz, also dass die Verpackung in eine Einzelpille nicht den Spiegelverlauf der 4 Einzelkomponenten beeinträchtigt. „Aber das lässt sich in einer kleinen Gruppe von Patienten schnell realisieren“, betont er.

„Die Leitlinien empfehlen seit Jahren stereotyp bei Hochrisikopatienten die Kombinationstherapie mit diesen Substanzen. All diese Tabletten zu einer zusammenzuführen war also schon immer sehr naheliegend“, sagt Eschenhagen. „Doch über viele Jahre hinweg wollte aus ökonomischen Gründen insbesondere die Pharmaindustrie keine Polypille. Heute ist die Situation anders, die Tagestherapiepreise der einzelnen Substanzen liegen in Deutschland nur noch bei 8-20 Cent. Ich fürchte, es musste erst die Gewinnoption wegfallen, bevor das Konzept der Polypille eine Chance hatte, sich durchzusetzen.“

Referenzen

Referenzen

  1. Thom S, et al: JAMA. 2013; 310(9):918-929
    http://dx.doi.org/10.1001/jama.2013.277064
  2. Gaziano JM, et al: JAMA. 2013; 310(9):910-911
    http://dx.doi.org/10.1001/jama.2013.277066

Autoren und Interessenkonflikte

Nadine Eckert
Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

Thom S et al: Die Autoren erhielten von Dr. Reddy's Laboratories (Hyderabad, Indien) das Studienmedikament und Reisekostenunterstützung.

Gaziano JM: Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

Eschenhagen T: Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

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