KHK: „Die Ischämiediagnostik mittels Bildgebung ist besser als mit Belastungs-EKG“

Axel Viola | 6. September 2013

Autoren und Interessenkonflikte

Amsterdam – Seit 2006 waren die bisherigen Leitlinien zum Umgang mit Patienten mit stabiler koronarer Herzerkrankung in Kraft. Nun hat die European Society of Cardiology (ESC) auf ihrem Jahreskongress in Amsterdam/Niederlande eine neue überarbeitete und ergänzte Version vorgestellt und im European Heart Journal publiziert [1]. Medscape Deutschland sprach auf dem ESC-Kongress mit Prof. Dr. Stephan Achenbach vom Universitätsklinikum Erlangen, der Mitglied der Task Force war, die mit der Überarbeitung der Leitlinie betraut worden war.

Medscape Deutschland: Was sind aus Ihrer Sicht die wichtigsten Neuerungen der neuen ESC-Leitlinien zur stabilen KHK?


Prof. Dr. Stephan Achenbach

Prof. Achenbach: Es gibt ein paar Änderungen, die sich in den Diagnostikteil und den Therapieteil unterteilen lassen. Der erstere beginnt damit herauszufinden, bei welchem Patienten wir überhaupt Diagnostik machen sollten. Hierzu wird die Prätestwahrscheinlichkeit für eine stabile koronare Herzerkrankung anhand der klinischen Präsentation berücksichtigt: Bei Patienten mit einer sehr niedrigen Prätestwahrscheinlichkeit von unter 15% wird überhaupt keine Diagnostik empfohlen. Bei Patienten mit einer sehr hohen Wahrscheinlichkeit, über 85%, wird sehr wenig Diagnostik empfohlen, weil bei diesen Patienten davon ausgegangen werden kann, dass sie eine koronare Herzerkrankung haben.

Bei diesen Patienten geht der Entscheidungsweg sehr schnell in Richtung invasive Angiografie und dann zur Revaskularisation, wenn die Untersuchung Stenosen zeigt. Dieses Vorgehen soll in der Regel kombiniert mit der Messung der FFR (Fractional Flow Reserve) einhergehen. Bei der großen Gruppe Patienten mit intermediärer Prätestwahrscheinlichkeit, das heißt eine Wahrscheinlichkeit für eine KHK zwischen 15 und 85%, ist zuerst eine nicht-invasive Diagnostik indiziert.

Medscape Deutschland: Welche nicht-invasiven Verfahren sehen die ESC-Leitlinien hier vor?

Prof. Achenbach: Da hat sich in den Leitlinien einiges geändert: Zum einen wird im Vergleich zum Belastungs-EKG jetzt die bildgebende Ischämiediagnostik deutlich höher bewertet. Hier hat sich einfach gezeigt, dass die Aussagekraft des EKG sehr viel schlechter ist als die der bildgebenden Tests. Die Leitlinien sagen klar, wenn man eine Ischämiediagnostik macht, dann ist eine bildgebende Ischämiediagostik – Stressecho, Stress-Kernspintomografie – besser als das Belastungs-EKG.

Prinzipiell sind die drei bildgebenden Verfahren als gleichwertig anzusehen. Die Leitlinien sagen, man soll nach der lokalen Expertise vorgehen. Das ist auch neu in der Leitlinien: Das, was man gut kann, wofür man die gute Ausrüstung hat, das soll man tun. Da wird in Abhängigkeit der lokalen Expertise nicht abgestuft. Es wird also zugestanden, dass es nicht überall Zentren gibt, wo man jederzeit ein Stress-MRT machen kann.

Es muss zudem berücksichtigt werden, dass diese Leitlinien auch für noch nicht so entwickelte Länder wie Albanien oder Kasachstan gelten. Das wiederum heißt, das Belastungs-EKG wird zwar noch akzeptiert, aber es wird dazugeschrieben, dass es eigentlich besser ist, ein bildgebendes Stressverfahren anzuwenden.

Medscape Deutschland: Sind noch andere bildgebende Verfahren in der Leitlinie berücksichtigt worden? 

Prof. Achenbach: Ja. Die zweite wesentliche Neuerung bei den bildgebenden Verfahren ist die CT-Angiografie, die in den Leitlinien mit einer Klasse-2a-Empfehlung zumindest als diagnostisches Verfahren akzeptiert wird – nicht bei allen Patienten, sondern eher bei denen, die eine niedrigere Prätestwahrscheinlichkeit haben. Bei diesen Patienten lassen sich mit dem CT sehr gut Stenosen ausschließen.

Bei einer Prätestwahrscheinlichkeit bis 50% gilt eine CT als akzeptabel. Allerdings soll man sich den Patienten anschauen, d.h. man soll schauen, ob der Patient für das Verfahren geeignet ist: Er muss eine gute Herzfrequenz haben, oder diese muss zumindest mit Betablockern senkbar sein. Er muss die Luft anhalten können und darf nicht übermäßig übergewichtig sein. Es müssen also gute Bilder zu erwarten sein.

Medscape Deutschland: Auf welche besonderen Fortschritte nehmen die Leitlinien hinsichtlich der Therapie Bezug? 

Prof. Achenbach: Bei der Therapie wird jetzt zum einen ganz eindeutig unterschieden zwischen der Therapie zur Risikoreduktion – das sind die Statin- und die ASS-Therapie, die alle Patienten mit einer KHK bekommen sollen, ganz egal wie ausgeprägt sie ist – und der Revaskularisation. Die ist den Patienten vorbehalten, die eine ausgeprägte Ischämie haben, was man ja dann in den Belastungstests sieht, oder Patienten, die trotz optimaler medikamentöser Therapie noch Symptome aufweisen. Hier wird ganz deutlich geteilt: medikamentöse Therapie zur Risikominimierung, Revaskularisation nur bei Ischämie im großen Ausmaß oder bei weiterhin bestehenden Symptomen.  

Medscape Deutschland: Welches Verfahren zur Revaskularisation empfehlen die neuen Leitlinien zur stabilen KHK?

Prof. Achenbach: Bei der Revaskularisation gibt es ja immer die Balance zwischen Bypass und Stent. Die beiden Vorgehensweisen sind im Wesentlichen gleichwertig. Es kommt letztlich auf den einzelnen Patienten an. Das zeigt sich immer wieder bei der Wahl des diagnostischen Tests, ebenso wie bei der Wahl des Behandlungsverfahrens: Es muss auf die individuellen Patientencharakteristika Rücksicht genommen werden.

Bei Patienten mit einem sehr hohen Operationsrisiko zum Beispiel ist eindeutig die interventionelle Revaskularisation zu bevorzugen. Auch bei, das sagen die Leitlinien ganz deutlich, Hauptstammstenosen und bei Mehrgefäßerkrankungen ist dann der Stent vorzuziehen. Bei vielen anderen Patienten sind die beiden Verfahren als gleichwertig einzustufen.

Referenzen

Referenzen

  1. Montalescot G, et al: European Heart Journal (online) 30. August 2013
    http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/eht296

Autoren und Interessenkonflikte

Axel Viola
Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

Achenbach S: Die Auflistung der Interessenkonflikte findet sich unter:
http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/Documents/SCAD_DOI.pdf

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