Neue ESC/EASD-Leitlinie lockert Therapieziele für Typ-2-Diabetiker

Simone Reisdorf | 2. September 2013

Autoren und Interessenkonflikte

Amsterdam – Die neue Leitlinie „Prädiabetes, Diabetes und kardiovaskuläre Erkrankungen“ der European Society of Cardiology (ESC) und der European Association for the Study of Diabetes (EASD) soll für Ärzte einfacher zu handhaben und trotzdem individueller auf die Patienten zugeschnitten sein. Sie wurde gerade veröffentlicht und auf dem ESC-Kongress 2013 in Amsterdam erstmals vorgestellt [1,2].

Gegenüber der vorigen Version von 2007 enthält sie einige wichtige Änderungen bezüglich Diagnose, Therapie und Management der Komorbiditäten.

HbA1c spielt künftig eine Rolle bei der Diabetesdiagnose

Ob überhaupt ein hohes Diabetesrisiko besteht, wird idealerweise mit einem strukturierten Fragebogen wie FINDRISK ermittelt. Lässt dieser einen Diabetes vermuten, so sollte künftig die Nüchternblutglukose bestimmt und der HbA1c-Wert gemessen werden.

„In der Allgemeinbevölkerung kann ein HbA1c-Wert über 6,5% als Diagnose des Typ-2-Diabetes gelten.“
Prof. Dr. Lars Rydén

Bei eindeutigen Ergebnissen über 126 mg/dl (7 mmol/l) bzw. über 6,5% ist dann kein oraler Glukosetoleranztest (oGTT) mehr nötig: „In der Allgemeinbevölkerung kann ein HbA1c-Wert über 6,5% als Diagnose des Typ-2-Diabetes gelten“, bestätigt Prof. Dr. Lars Rydén vom Department of Medicine Solna am Karolinska Institut in Schweden und einer der beiden Vorsitzenden des Leitlinienkomitees, auf dem ESC-Kongress.

Ein HbA1c unter 6,5% schließt allerdings den Diabetes nicht sicher aus, deshalb sollte ein „negativer“ Langzeitblutzuckerwert bei Risikopatienten wie Schwangeren oder kardiovaskulär vorgeschädigten Menschen besser durch einen oGTT abgesichert werden.

Blutzuckerzielwerte für Ältere gelockert

Im Rahmen der individualisierten Therapie setzen sich zunehmend flexible HbA1c-Zielwerte durch – nicht nur im Praxisalltag, sondern auch in der Leitlinie. So wird der weltweit allgemein akzeptierte Wert <7% zwar noch immer den meisten Diabetikern empfohlen, aber längst nicht allen. Niedrigere Zielwerte von etwa 6,0-6,5% sollten am ehesten für jüngere Patienten mit kurzer Krankheitsdauer, langer Lebenserwartung und ohne relevante Herz-Kreislauf-Schäden erwogen werden.

Dagegen will man sich bei älteren Patienten mit langer Krankheitsdauer und Folgekomplikationen künftig auch mit Werten von 7,5-8,0% zufriedengeben, berichtet Prof. Dr. Peter Grant von der University of Leeds und ebenfalls Vorsitzender des Leitlinienkomitees. Wichtig sei dabei die Vermeidung schwerer unerwünschter Wirkungen, vor allem von Hypoglykämien.

„Auch die Diätempfehlungen sind jetzt weniger restriktiv.“
Prof. Dr. Peter Grant

Weicher formuliert wurden auch die Lifestyle-Empfehlungen: So gilt es nun offiziell schon als Erfolg, wenn übergewichtige oder „moderat adipöse“ Patienten ihr Körpergewicht wenigstens halten und nicht noch weiter steigern. „Auch die Diätempfehlungen sind jetzt weniger restriktiv“, so Grant: „Es wird eine angemessene Gesamtenergiezufuhr mit hohem Nahrungsanteil an Obst, Gemüse, Vollkornprodukten und Protein mit geringem Fettgehalt empfohlen, dabei können je nach individuellen Gegebenheiten der Patienten verschiedene Diätformen eingeführt werden.“

Komorbiditäten: Blutdruckziele weniger streng, Lipidziele dafür strikter

Ob das kardiovaskuläre Risiko eines Typ-2-Diabetikers „hoch“ oder „sehr hoch“ ist, wird einfach anhand der Frage entschieden, ob der Patient bereits weitere Risikofaktoren und/oder Organschäden, etwa Herz-Kreislauf-Erkrankungen, hat.

Nicht vergessen werden sollte aber bei dieser Risikostratifizierung die Albuminmessung im Urin. Daran werden auch die Blutzuckerziele angepasst: Während allgemein ein Zielwert unter 140/85 mmHg empfohlen wird, sollte bei Nephropathie mit manifester Proteinurie ein systolischer Zielwert von 130 mmHg in Betracht gezogen werden.

Im Allgemeinen benötigen Typ-2-Diabetiker eine kombinierte Blutdrucksenkung, so die wenig überraschende Feststellung der Leitlinie; in der Kombinationstherapie sollte – insbesondere bei nierengeschädigten Patienten – ein Hemmstoff des Renin-Angiotensin-Systems enthalten sein.

Beibehalten wurde dagegen die Empfehlung zur Lipidkontrolle bei Typ-2-Diabetikern: Sie sollten bei sehr hohem kardiovaskulärem Risiko ein LDL-Cholesterin unter 70 mg/dl (1,8 mmol/l) erreichen oder ihren LDL-Wert zumindest halbieren, bei hohem kardiovaskulärem Risiko gilt ein Zielwert unter 100 mg/dl (2,5 mmol/l).

Eine wichtige Forderung gleich zu Beginn der Leitlinie ist die interdisziplinäre Zusammenarbeit von Kardiologen, Diabetologen und Allgemeinärzten: Wird ein Diabetes diagnostiziert, soll nach Herz-Kreislauf-Erkrankungen gefahndet werden und umgekehrt, jedenfalls, wenn dies „nach den individuellen Erfordernissen und der klinischen Beurteilung” sinnvoll erscheint.

Referenzen

Autoren und Interessenkonflikte

Simone Reisdorf
Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

Rydén L, Grant P: Es liegen keine Erklärungen zu Interessenskonflikten vor.

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