Längst nicht hinter allen therapieresistenten Hypertonien verbirgt sich, was der Name sagt: Die Ursache ist nämlich bei vielen Patienten nicht das Versagen der Behandlung, sondern eine nicht adäquate Medikation. Häufig werden die Arzneimittel schlicht nicht ausreichend dosiert. Dies hat eine große US-amerikanische Studie anhand der Daten von fast 470.000 Patienten ergeben, die von der Arbeitsgruppe um Dr. Brent M. Egan von der Medical University of South California in Charleston online in Hypertension publiziert worden ist.
Für Prof. Dr. Heribert Schunkert, Direktor der Kardiologie am Deutschen Herzzentrum München, verdeutlichen die Ergebnisse der Arbeit, wie wichtig das Engagement der Ärzte bei „therapieresistenter“ Hypertonie ist. Es gehe darum, den Patienten mit der individuell optimalen Therapie und Dosierung zu behandeln.
„Bei Unterdosierung liegt der schwarze Peter bei uns“, so Schunkerts Fazit. Er hält eine ambitionierte Blutdrucksenkung selbst bei mehreren Medikamenten auch im Hinblick auf die Compliance für machbar: „Ich glaube, dass viele Patienten, die schon drei und mehr Antihypertensiva täglich einnehmen, auch die höhere Dosierung der jeweiligen Wirkstoffe akzeptieren würden“, schätzt der Hypertonie-Experte.
Daten von fast 470.000 Hypertonikern ausgewertet
In den USA beträgt der Anteil der behandelten, aber nicht ausreichend kontrollierten Hypertoniker etwa 28%. Etwa ein Drittel bis die Hälfte davon ist pseudoresistent zum Beispiel aufgrund mangelhafter Adhärenz, hat eine „Weißkittelhypertonie“ oder erhält keine adäquate Therapie. Um mehr zu den Patienten zu erfahren, deren Therapieresistenz auf einer inadäquaten Behandlung beruht, analysierte die Arbeitsgruppe um Egan die Daten von fast 470.000 Hypertonikern aus über 200 Zentren des Outpatient Quality Improvement Network.
Als kontrolliert galt ein Blutdruck bei Werten unter 140/90 mmHg. Höhere Werte und Patienten mit einem Blutdruck von unter 140/90 mmHg, aber mit mehr als 4 Antihypertensiva, wurden als therapieresistent eingestuft. Als optimale Therapie für Patienten mit unkontrolliertem therapieresistentem Hochdruck galt ein Diuretikum plus 2 weitere Antihypertensiva, wobei jedes Arzneimittel in einer Dosierung von mindestens 50% der maximal empfohlenen oder zugelassenen Dosis eingenommen werden musste.
Die Hälfte der Therapieresistenten ist suboptimal behandelt
Von den 468.877 Patienten mit Bluthochdruck wiesen 147.635 Patienten (31,5%) eine nicht ausreichend kontrollierte Hypertonie auf. Hiervon erhielten 44.684 Patienten (30,3%) 3 oder mehr Antihypertonika, jedoch wurde davon nur die Hälfte (22.189 Patienten) mit der optimalen Dosis einschließlich eines Diuretikums behandelt. Aber es gab Unterschiede: Patienten mit schwarzer Hautfarbe, mit chronischer Nierenerkrankung, Diabetes mellitus oder koronarer Herzkrankheit wurden häufiger ausreichend gut behandelt.
Als Stärke der Untersuchung sehen die Autoren das breite Patientenspektrum an, wobei es sich aber primär um eine Klinik-basierte Auswahl handelte. Dennoch spiegelt die Population die tägliche Praxis wider. Egans Fazit: „Weil 50 Prozent der nicht ausreichend kontrollierten Hypertoniker nicht optimal therapiert wurden, ist der nächste logische Schritt die Therapieoptimierung. Die Wahrscheinlichkeit, dass der Blutdruck mit einem optimalen Regime sinkt, steigt bei Einsatz evidenz-basierter Therapiestrategien, etwa bei Verordnung eines Hemmers des Renin-Angiotensin-Systems, eines Calciumkanalblockers und eines Diuretikums, mit Intensivierung der Diuretika-Behandlung mit einem Aldosteronantagonisten oder einem Schleifendiuretikum.“