Weise Wahl: Wie fragwürdig ist manche Routine in der Kinderklinik?

Petra Plaum | 22. August 2013

Autoren und Interessenkonflikte

Wie lässt sich bei der Versorgung von Kindern im Krankenhaus Geld und Arbeitszeit sparen, ohne die Qualität der Patientenversorgung zu schmälern? Welche Behandlungen sind nicht nur überflüssig, welche könnten Kinder sogar gefährden? „Nicht nur aktuell, sondern auch hochrelevant“ nennt Prof. Dr. Markus A. Rose, Leiter der Sektion „Infektiologie“ und Mitglied des Vorstands der Gesellschaft für Pädiatrische Pneumologie, die 5 aktuellen Vorschläge der amerikanischen Choosing Wisely-Initiative zum Thema, die ein Artikel im Journal of Hospital Medicine genauer vorstellt [1].


Prof. Dr. Markus A. Rose

Prof. Dr. Stefan Wirth, Direktor des Zentrums für Kinder- und Jugendmedizin am HELIOS Klinikum Wuppertal und der Leiter der HELIOS Fachgruppe Pädiatrie, sieht hingegen die Inhalte der Top 5 eher als common knowledge in deutschen Kliniken. Auf Nachfrage von Medscape Deutschland erklärt er: „Bei uns sind sich alle Klinikleiter über die angesprochenen 5 Punkte im Klaren. Sie werden auch innerhalb unserer Fachgruppe immer wieder thematisiert und sind konsentiert. Zusammengefasst ist diese Liste spezifisch für die USA und die ,Gewohnheiten‘ sind nicht auf Europa übertragbar.“

„Zusammengefasst ist diese Liste spezifisch für die USA und die ,Gewohnheiten' sind nicht auf Europa übertragbar.“
Prof. Dr. Stefan Wirth

Was US-Pädiater in Krankenhäusern empfehlen

Fakt ist: Inzwischen sind die Top-5-Listen von Choosing Wisely, die 2011 von der American Board of Internal Medicine Foundation (ABIM-F) ins Leben gerufen wurden, weltweit bekannt. Für jede dieser Listen bündeln medizinische Gesellschaften ihre Erfahrungen – die Society of Hospital Medicine (SHM), seit 2012 bei Choosing Wisely dabei, erarbeitete solche Listen nun für Kinder und Erwachsene im Krankenhaus. Für Kinder lautet die Top 5 jener „Dinge, die Mediziner und Patienten infrage stellen sollten“, wie folgt:


Prof. Dr. Stefan Wirth

1. Ordnen Sie kein Thorax-Röntgen bei Kindern mit unkompliziertem Asthma oder Bronchiolitis an.
2. Wenden Sie Bronchodilatoren bei Kindern mit Bronchiolitis nicht routinemäßig an.
3. Setzen Sie keine systemischen Kortikosteroide bei Kindern unter 2 Jahren ein, die einen unkomplizierten Infekt der unteren Atemwege haben.
4. Therapieren Sie einen gastroösophagealen Reflux bei Säuglingen nicht routinemäßig mit Säurehemmern.
5. Wenden Sie die kontinuierliche Pulsoximetrie nicht routinemäßig bei Kindern mit akuter Atemwegserkrankung an, es sei denn, sie bekommen ergänzend Sauerstoff.
Wirth sieht, was alle 5 Punkte angeht, hierzulande keinen weiteren Handlungsbedarf. Er weist vielmehr auf einen (immer noch) blinden Fleck der amerikanischen Medizin hin, der die bildgebende Diagnostik einer Appendizitis betrifft: Hier wäre eine weitere Empfehlung für US-Kollegen weit nötiger: „Die strahlenbelastende Diagnostik einer Blinddarmentzündung, die in den USA häufig mittels Bauch-CT gestellt wird, während bei uns grundsätzlich mit gleicher Qualität sonografiert wird, ist ebenfalls überflüssig.“ Außerdem, gibt er zu bedenken, „werden die meisten zu hinterfragenden strahlenbelastenden Untersuchungen im Rahmen von Abklärungsmaßnahmen durch Nicht-Pädiater angestellt“.

In den USA üblich, in Deutschland seltener – aber überall meist überflüssig

Amerikanische Pädiater nahmen sich jedenfalls viel Zeit, die Liste zusammenzustellen. Im Frühjahr 2012 formte das pädiatrische Komitee der SHM eine Arbeitsgruppe aus Kinderärzten, die in Krankenhäusern tätig sind. Diese 9 Männer und 4 Frauen, darunter Dr. Ricardo A. Quinonez, Hauptautor des Artikels im Journal of Hospital Medicine, sammelten auch im Diskurs mit Kollegen Hinweise darauf, welche Untersuchungen, Tests und Therapien möglicherweise zu häufig zum Einsatz kommen – ohne, dass es ausreichende Evidenz für ihre Wirkung gibt.

So entstand zunächst eine Liste aus 20 Interventionen, die nach Diskussionen innerhalb der Arbeitsgruppe auf 11 reduziert wurden. Umfassende Literaturrecherchen und die Zirkulation der Empfehlungen über 2 Mailinglisten, die mehr als 1.200 Krankenhaus-Pädiater erreichen, folgten. Mit der so genannten Delphi-Methode ermittelten 12 der Experten – Quinonez diente als nicht wahlberechtigter Moderator – die Top 5, die das SHM-Board anschließend absegnete.

Dass kleine Asthmapatienten von Röntgenaufnahmen des Brustkorbs nicht profitieren, hoben Guidelines des amerikanischen National Heart and Lung Institute schon 1987 hervor, betont Quinonez. Verschiedene Studien belegen zudem, dass bei keuchenden Patienten diese Aufnahmen wenig aussagekräftig sind [2, 3]. Was Bronchiolitis angeht, empfiehlt das Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis der American Academy of Pediatrics, Röntgenaufnahmen nicht routinemäßig zur Bewertung der Bronchiolitis anzuwenden – eine Studie belegt, dass sie wenig aussagen und dazu beitragen, dass später übermäßig viele Antibiotika zum Einsatz kommen [4].

„Ein asthmaähnliches Atemgeräusch ohne weitere Infektzeichen wie z.B. Fieber ist kein Grund für eine Röntgenaufnahme.“
Prof. Dr. Stefan Wirth

Hierzu gibt Wirth zu bedenken: „Eine Röntgenaufnahme des Thorax wird dann durchgeführt, wenn der Verdacht auf eine Pneumonie besteht. Ein asthmaähnliches Atemgeräusch ohne weitere Infektzeichen wie z.B. Fieber ist kein Grund für eine Röntgenaufnahme. Auch wird vorher nachgesehen, ob bereits Voraufnahmen vorliegen.” Somit sei eine Überinanspruchnahme der Röntgendiagnostik hierzulande viel seltener als in den USA.

Säurehemmer in den USA „wie Zuckerbonbons“ verabreicht

Auch im Hinblick auf Warnung Nummer 2 beurteilen deutsche Pädiater die Situation hier anders. „Es ist allgemein bekannt, dass Bronchodilatatoren bei Säuglingen mit Bronchiolitis nicht wesentlich wirksam sind“, betont Wirth gegenüber Medscape Deutschland. Auch für ältere Kinder zeigten internationale Studien mit verschiedenen Arzneimitteln, dass diese den Patienten weder eine schnellere Genesung noch eine frühere Entlassung aus dem Krankenhaus einbrachten [5].

Ähnlich sieht es bei Kortikosteroiden und Kleinkindern unter 2 Jahren mit unkomplizierten Infekten der unteren Atemwege aus. „Das wird auch hier häufig diskutiert“, gibt Wirth zu bedenken. Grundsätzlich gelte aber: „Kortison wird nur bei schweren Fällen mit Infektionen der unteren Atemwege bei sehr kleinen Kindern eingesetzt.“ Möglicher Nebenwirkungen seien sich die Ärzte bewusst.

Wie häufig in den USA Säurehemmer auch bei Kindern zum Einsatz kommen, kritisiert Wirth: „Wie Zuckerbonbons“ sei das – in Deutschland werde hingegen vorher sorgfältig „eine Diagnose gestellt z. B. mit pH-Metrie oder anderen diagnostischen Maßnahmen“. Ein im Rahmen der Entwicklung normaler Reflux, der bei Säuglingen nicht selten ist, oder doch die gastroösophageale Refluxkrankheit? – Das gelte es abzuklären. Für die USA jedenfalls gilt: „Die Inzidenz von Säuglingen, die mit gastroösophagealem Reflux (GER) diagnostiziert wurden, hat sich zwischen 2000 und 2005 verdreifacht (von 3,4% auf 12,4%), der Einsatz von Protonenpumpeninhibitoren (PPI) verdoppelt (31,5 auf 62,6%)“ [6]. Dabei zeigen Studien, dass PPI bei dieser Patientengruppe einem Placebo nicht überlegen sind [7]. Zudem sind Nebenwirkungen der PPI dokumentiert, wie die Begünstigung von Pneumonien [8].

Die Pulsoximetrie sieht Wirth als „ein wichtiges Mittel, um einen Sauerstoffmangel zu beurteilen. Wenn dieser nicht vorliegt, wird keine Dauermessung durchgeführt. In dieser Sache besteht auch kein Handlungsbedarf“. Hierzulande – jedoch in den USA offenbar schon. Zurzeit läuft mindestens eine klinische Studie, in dem kleine Bronchiolitis-Patienten mit intermittierender versus kontinuierlicher Pulsoximetrie behandelt werden – bisher besteht kein Anlass, an der Sicherheit der Behandlung von Patienten zu zweifeln [9].

Schlussfolgerung des Teams um Quinonez: „Betrachtet man die substantiellen Risiken und Ressourcen, die mit prolongierten Bronchiolitis-Klinikaufenthalten assoziiert sind, hat die Reduktion der Pulsoximetrie großes Potential, Kosten zu reduzieren und die allgemeine Versorgung zu verbessern.“

Bald eine neue deutschsprachige Leitlinie

„Wir erarbeiten derzeit eine deutschsprachige Leitlinie zum Management der ambulant erworbenen Pneumonie, wo diese 5 Punkte mit einfließen.“
Prof. Dr. Markus A. Rose

Nicht zuletzt stecken eben auch solche ökonomischen Erwägungen hinter Initiativen wie „Choosing Wisely“. Etwa 20% der Kosten für die Gesundheitsfürsorge in den USA gehen auf das Konto von Verschwendung, schätzen Experten. Die Überversorgung von Patienten allein habe im Jahr 2011 zwischen 158 und 226 Milliarden Dollar gekostet [10]. Empfehlungen wie die von Choosing Wisely sollen das ändern. Dass die Top 5 zum Thema „Kind im Krankenhaus“ vor allem Erkrankungen der Atemwege beinhaltet, findet Quinonez logisch: „Unter den Top 10 akuter stationärer Diagnosen in der Pädiatrie sind die respiratorischen Erkrankungen am häufigsten, inklusive Bronchiolitis, Pneumonie und Asthma.“ Schon der bloßen Vielzahl der Behandlungen wegen lasse sich hier eine Menge einsparen.

Rose misst  der Top 5 aus den USA auch für Deutschland Relevanz bei. Auf Anfrage von Medscape Deutschland teilt er mit, dass er die „Initiative ausdrücklich begrüßt“. Für Deutschland und das Thema „Kind im Krankenhaus und respiratorische Erkrankung“ hat Rose Neuigkeiten: „Wir erarbeiten derzeit eine deutschsprachige Leitlinie zum Management der ambulant erworbenen Pneumonie, wo diese 5 Punkte mit einfließen“. Zum Jahresende soll die Leitlinie veröffentlicht werden.

Referenzen

Referenzen

  1. Quinonez RA, et al: JHM (online) 19. August 2013
    http://dx.doi.org/10.1002/jhm.2064
  2. Dawson KP, et al: Aust Clin Rev 1993;13(4):153-156
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8311783
  3. Mathews B, et al: Pediatrics 2009;124(1):e29-e36
    http://dx.doi.org/10.1542/peds.2008-2062
  4. Schuh S, et al: J Pediatr 2007;150:429-433
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17382126
  5. Gadomski AM, et al: Cochr Datab Syst Rev 2010;12:CD001266
    http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD001266.pub2
  6. Nelson SP, et al: J Med Econ 2009;12(4):348-355
    http://dx.doi.org/10.3111/13696990903378680
  7. Van der Pol RJ, et al: Pediatrics 2011;127(5):925-935
    http://dx.doi.org/10.1542/peds.2010-2719
  8. Chung EY, et al: Hosp Pediatr 2013;3:16-23
    http://hosppeds.aappublications.org/content/3/1/16.abstract?related-urls=yes&legid=hosppeds;3/1/16
  9. McCulloh RJ, et al: ID Week 2012; October 2012
    https://idsa.confex.com/idsa/2012/webprogram/Paper35107.html
  10. Berwick DM, et al: JAMA 2012;307(14):1513-1516
    http://dx.doi.org/10.1001/jama.2012.362

Autoren und Interessenkonflikte

Petra Plaum
Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

Quinonez RA, Rose MA, Wirth S: Es liegen keine Interessenkonflikte vor.
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