Gezielte Ultraschall-Läsion im Thalamus bessert essentiellen Tremor

Ute Eppinger | 21. August 2013

Autoren und Interessenkonflikte

Die Ultraschall-Thalamotomie lindert die Symptome bei essentiellem Tremor. Das haben Dr. Jeffrey W. Elias vom Department of Neurosurgery der University of Virginia Health des Sciences Center in Charlottesville, USA, und Kollegen jetzt in einer Pilotstudie nachgewiesen. Laut einer Publikation im New England Journal of Medicine konnten die Wissenschaftler zeigen, dass die MRT-geleitete Ultraschall-Thalamotomie die Symptomatik bei 15 Patienten deutlich verbessert [1].

„Die Studie ist ordentlich gemacht, und es wurden auch die richtigen Patienten für das Verfahren ausgewählt“, bestätigt Prof. Dr. Günther Deuschl, Direktor der Klinik für Neurologie an der Universität Schleswig-Holstein in Kiel, auf Nachfrage von Medscape Deutschland. Lediglich 2 Schönheitsfehler weise die Arbeit auf. „Ich hätte mir gewünscht, dass die Autoren genau definieren, welche beiden Medikamente im Vorfeld gegeben wurden. Ein wenig unschön ist auch, dass kein verblindeter Parameter eingesetzt wurde. Eine Verblindung wäre ohne weiteres möglich gewesen.“

Bemerkenswert sei, dass bei allen 15 Patienten die über Ultraschall erzeugten Läsionen keine gravierenden Nebenwirkungen hervorriefen. „Das könnte ein ernsthafter Vorteil gegenüber anderen wenig invasiven Operationsverfahren sein“, betont der Tremor-Experte.

Zehntausende leiden an schwerwiegendem Tremor

Knapp jeder Hundertste und nahezu jeder Zwanzigste über 65 leidet unter essentiellem Tremor, einer Bewegungsstörung ohne erkennbare neurologische Grunderkrankung, bei der meist die Hände und oft auch der Kopf und die Stimme zittern. Der Tremor wird medikamentös behandelt, doch nicht alle Patienten sprechen darauf an. Helfen Medikamente nicht weiter, kann als letzte Option operiert werden. Das häufigste operative Verfahren ist die Tiefe Hirnstimulation (DBS), bei der Elektroden in einen Nervenkern des Thalamus (Nucleus ventrointermedius internus, VIM) implantiert werden. Die Ultraschall-Thalamotomie setzt ebenfalls am VIM an.

Doch ab welchem Zeitpunkt kommt eine OP überhaupt infrage? „Die Bandbreite ist groß. Viele Patienten kommen mit ihrem Tremor erstaunlich gut zurecht, auch wenn man denkt: ‚Wie geht das denn?' Die Grenze ist spätestens dann erreicht, wenn jemand nicht mehr essen oder trinken kann“, erklärt Deuschl. An einem so schweren essentiellen Tremor leiden 3 bis 5% der Patienten. Das mag nach wenig klingen, doch macht man sich klar, dass die Tremor-Prävalenz bei 3,5% der über 60-Jährigen liegt, machen die schweren Fälle Zehntausende Patienten allein in Deutschland aus. Daher könnte eine neue Option zur Behandlung der schwerwiegenden Symptomatik für ein großes Kollektiv von Nutzen sein.

Schallwellen erzielten signifikante Verbesserungen

Von Februar 2011 bis Dezember 2011 behandelten Elias und Team in einer unkontrollierten, unverblindeten Studie 15 Patienten mit schwerem, therapierefraktärem essentiellem Tremor mittels MRT-geleiteter Ultraschall-Thalamotomie am VIM. Das gerade mal 2 mm große Areal wurde mittels thermischer Ablation durch Schallwellen auf 60 Grad erhitzt.

Die punktuelle Gewebezerstörung wurde mittels Kernspin überwacht. Die Effektivität des Eingriffs überprüften die Forscher an der Clinical Rating Scale for Tremor (0 bis 160), am Hand-Score (0 bis 32) und am Behinderungs-Score (0 bis 32): Höhere  Punktzahlen markieren dabei jeweils einen stärkeren Tremor. Die Selbsteinschätzung der Patienten wurde mittels Quality of Life in Essential Tremor Questionnaire erhoben (0 bis 100%; höhere Prozentzahlen spiegeln dabei eine höhere wahrgenommene Einschränkung wider).

Elias und Team stellen mit ihrer Arbeit die Ultraschall-Methode auf eine etwas breitere Basis. Denn erst im Mai dieses Jahres hatten Prof. Andres M. Lozano von der Universität Toronto und Kollegen in Lancet Neurology die Machbarkeit des Verfahrens an 4 Patienten vorgestellt [2]. Das Händezittern auf der kontralateralen Körperseite nahm nach einem Monat um 90% ab. „Ähnliche Erfolge werden bislang nur mit der Tiefen Hirnstimulation (DBS) oder der invasiven Thermokoagulation erzielt“, hatte Deuschl damals die Machbarkeitsstudie kommentiert [3].

„Ähnliche Erfolge werden bislang nur mit der Tiefen Hirnstimulation (DBS) oder der invasiven Thermokoagulation erzielt.“
Prof. Dr. Günther Deuschl

Die Studie habe gezeigt, dass ein völlig neues Läsionsprinzip wirksam sei. Bei 4 der 15 mittels Ultraschall von Elias und Team behandelten Patienten zeigten sich Nebenwirkungen wie vorübergehende sensorische, zerebelläre, motorische und Geschwindigkeits-Anomalien mit persistenter Parästhesie. Die Verbesserungen aufgrund der thermischen Ablation waren signifikant: So gingen die Werte für Händezittern von 54,9 auf 24,3 (p= 0,001) zurück, die Werte für Behinderung von 18,2 auf 2,8 (p= 0,001). Und auch bei der Einschätzung der Lebensqualität zeigten sich deutliche Verbesserungen: von 37% auf 11% (p=0,001).

Ultraschall-Thalamotomie ist keine nicht-invasive Methode

Nicht-invasiv sei die Methode allerdings nicht, stellt Deuschl klar. „Ultraschall wirkt invasiv, denn er zerstört das Gewebe. Die Methode hat den Nachteil, dass die Inaktivierung des Gewebes nicht reversibel ist wie bei der Tiefen Hirnstimulation.“ Die Nicht-Reversibilität ist für Deuschl auch einer der Gründe, weshalb die Ultraschall-Thalamotomie die Tiefe Hirnstimulation nicht ersetzen kann und können wird. Hinzu komme, dass es sich um ein hochtechnologisches Verfahren handele, bei dem von 1.024 Positionen aus Schwallwellen auf den Schädel gesendet würden. Deuschl: „Es muss also genauestens fokussiert werden, sonst kann der Eingriff schiefgehen.“

„Die Methode hat den Nachteil, dass die Inaktivierung des Gewebes nicht reversibel ist wie bei der Tiefen Hirnstimulation.“
Prof. Dr. Günther Deuschl

Die immanente Beschränktheit der Methode kommt hinzu: „Das Verfahren wurde nur einseitig angewendet, durch den Tremor verursachte Probleme beim Schlucken oder eine zittrige Stimme, die bilateral behandelt werden müssten, ändern sich dadurch nicht“. Eine bilaterale Therapie aber ist mittels Ultraschall genauso wenig möglich wie bei der Thermokoagulation, denn: „In 30 Prozent der Fälle kommt es dabei zu schweren Dysarthrophonien und die anderen 70 Prozent der bilateral behandelten Patienten weisen ebenfalls Artikulations- und Sprachstörungen auf.“

Beidseitig einsetzbar ist nur die Tiefe Hirnstimulation: „Der Strom kann so weit heraufgesetzt werden, bis leichte Sprachstörungen beginnen und entsprechend herunter geregelt werden.“ Eine beidseitige Behandelbarkeit bei guter Feinjustierung ist damit möglich.

Da essentieller Tremor in der Regel beidseitig auftritt, muss man genau überlegen, wer für die neue Methode in Frage kommt. „Die Mehrzahl unserer Patienten braucht eine bilaterale Therapie“, erklärt Deuschl. „Einer 89 Jahre alten Dame mit starkem Tremor, die ansonsten sehr fit ist und alleine in den Urlaub reist, würde ich aufgrund ihres altersbedingt höheren OP-Risikos (>1%) die Ultraschall-Therapie empfehlen.“

Einem 50-jährigen Patienten mit vergleichbarem Tremor würde Deuschl hingegen zur Tiefen Hirnstimulation raten: „In dem Alter ist das OP-Risiko mit 0,1% sehr gering und der Tremor lässt sich so beidseitig behandeln.“

Referenzen

Referenzen

  1. Elias JW, et al: NEJM (online) 14. August 2013
    http://jco.ascopubs.org/content/early/2013/08/05/JCO.2012.46.7043.abstract

  2. Lipsman N, et al: Lancet Neurol. 2013; 12(5):462-468
    http://dx.doi.org/10.1016/S1474-4422(13)70048-6
  3. Deuschl G: Lancet Neurol. 2013; 12(5):402-422
    http://www.thelancet.com/journals/laneur/article/PIIS1474-4422%2813%2970062-0/fulltext

Autoren und Interessenkonflikte

Ute Eppinger
Es liegen keine Interessenkonflikte vor

Elias JW und Studienautoren: Die Studie wurde von der Focused Ultrasound Surgery Foundation finanziert.

Deuschl G: Es liegen keine Erklärungen zu Interessenkonflikten vor

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