Sentinel-Lymphknoten-Biopsie beim Melanom: Wann und bei wem?

Andrea S. Klahre | 16. August 2013

Autoren und Interessenkonflikte

Hamburg – Befallen oder nicht? In der Diagnostik und weiteren Therapie des Malignen Melanoms kommt dem Status der Wächterlymphknoten bzw. Sentinel-Lymphknoten (sentinel lymph node, SLN) eine besondere Bedeutung zu.

„Das Vorhandensein oder Nicht-Vorhandensein von regionären Lymphknotenmetastasen ist ein zentraler Entscheidungsparameter im multimodalen Behandlungsschema dieser Erkrankung“, bestätigte PD Dr. Joachim Klode, Klinik für Dermatologie am Universitätsklinikum Essen, anlässlich des 8th World Congress of Melanoma [1].

Eine der interessantesten Innovationen der letzten Jahre in der onkologischen Diagnostik stellt deshalb die minimal-invasive Sentinel-Lymphknoten-Biopsie (SLNB) dar. Bei primären Tumoren mit einer Dicke >1 mm – gelegentlich auch >0,75 mm – wird lymphstromabwärts der dem Tumor nächstgelegene, drainierende SLN zunächst mithilfe verschiedener Verfahren identifiziert, (Injektion von radioaktiv markiertem Farbstoff und/oder Radioisotopen), dann histologisch sowie immunhistologisch untersucht.

Zentrale Zielsetzung: Hohe Zuverlässigkeit beim Staging

Der Befund wird TNM-klassifiziert (T: Tumordicke; N: Zahl der regionären Lymphknoten; M: Fern- bzw. Organmetastasen) und liefert elementare prognostische Informationen sowohl für die Interpretation als auch für die sich bei eindeutig nodal positiven Patienten direkt anschließende elektive Ausräumung der benachbarten Lymphknotenstationen.

Dahinter stehen die Überlegungen, dass dieser SLN als erste Filterstation eine zuverlässige Aussage über den histologischen Status der Lymphknoten dieser Region zulässt, und dass aus jeder noch so kleinen initialen Metastase im SLN früher oder später eine manifeste Metastase heranwächst, falls nicht auch die regionären LK-Stationen radikal ausgeräumt werden.

„Hohe Zuverlässigkeit beim Lymphknotenstaging mit sicherem und exaktem Nachweis auch von Mikrometastasen ist die zentrale Zielsetzung“, so Klode. Die routinemäßige SLNB sei heute klinischer Standard, Goldstandard die präoperative Lymphabstromszintigraphie bzw. das Lymphatic Mapping, die topographisch-anatomische Darstellung des regionalen Lymphnetzwerks.

Ob dieser Anspruch allerdings auch routinemäßig eingelöst werden kann, ist auf mehreren Ebenen umstritten. Klode nannte als wesentliche Diskussionspunkte u. a. Kosten-Nutzen-Aspekte, eine hohe Falsch-Negativ-Rate und das Überleben.

„Das Verfahren ist teuer, es zeigt bislang keinen Vorteil beim Gesamtüberleben und es korreliert mit einer hohen Rate falsch-negativer SLN zwischen 9 und 44 Prozent.“
PD Dr. Joachim Klode

„Das Verfahren ist teuer, es zeigt bislang keinen Vorteil beim Gesamtüberleben und es korreliert mit einer hohen Rate falsch-negativer SLN zwischen 9 und 44 Prozent. Eine hundertprozentige Identifizierung ist besonders bei Tumoren im Kopf-Hals-Bereich wegen der komplexen Lymphabflusswege und vieler, eng benachbarter Lymphknotenstationen mit bis zu 300 Lymphknoten problematisch“, so Klode.

Wird aber eine subklinische Metastase bei der Diagnosestellung übersehen und erst im fortgeschrittenen Stadium (Recurrence) festgestellt, ist es mitunter nicht mehr möglich, einen Patienten kurativ zu behandeln.

Dr. Alessandro Testori vom European Institute of Oncology in Mailand, und Chair dieser Session, betonte daher die Qualitätssicherung in der operativen Onkologie, die Bedeutung von Referenzzentren im Allgemeinen und die von „Melanoma Units“ im Besonderen: „Die Patienten gehören ausschließlich in die Hände von erfahrenen Onkologen.“

Und Prof. Dr. Lutz Kretschmer, Abteilung Dermatologie, Venerologie und Allergologie an der Georg-August-Universität Göttingen, verwies auf spezifische Patientengruppen, bei denen der prognostische Wert des SLN-Status limitiert ist. Für diese ist der Einfluss der SLNB auf Verlauf und Prognose der Erkrankung nach wie vor Gegenstand von Langzeitstudien.

Spezielle Situationen

Als Autor entsprechender Studien bezeichnete Kretschmer das Staging zunächst als gut gesichert für dünne und dicke primäre Melanome mit einer mittleren Dicke (nach Breslow) von 1 bis 4 mm. Es identifiziert Patienten mit nodal negativen und positiven SLN, deren Überleben durch sofortige Lymphknotenentfernung verlängert werden kann (5-Jahres-Überleben: 91,3% vs 76,9%).

Als spezielle Situationen, für die eine SLNB nicht zweifelsfrei indiziert ist, nannte Kretschmer

  • bei dünnen primären Melanomen: Alter <30 Jahre, atypische Spitz-Naevi, spitzoides Melanom;
  • bei dicken primären Melanomen: Alter >80 Jahre, Melanome im Kopf- und Nackenbereich, desmoplastisches Melanom;
  • bei Patienten im klinischen Stadium III: Satellitenmetastasen, palpable nodale Metastasen.

Und begründete das damit: „Die Identifikation der speziellen histologischen Varianten des Melanoms bedarf besonderer Beachtung. Werden sie verkannt, können daraus problematische Konsequenzen entstehen.“

Spitz-Naevus oder spitzoides Melanom?

Die histologische Unterscheidung zwischen Spitz-Naevus und spitzoidem Melanom beispielsweise kann auch für den erfahrenen Dermatohistopathologen schwierig sein.

„Alarmierende Merkmale wie Größe >1cm, Asymmetrie, Ulzeration, eine gesteigerte Zahl von Mitosen und eine pagetoide Durchwanderung der Melanozyten favorisieren die Diagnose des Melanoms“, erläuterte Kretschmer. Das biologische Verhalten atypischer melanozytärer Naevi, zu denen neben Spitz-Naevi auch die epitheloiden blauen Naevi gehören, sei allerdings unklar. Ihre Prognose scheint exzellent zu sein, sie stellen aber eine Differenzialdiagnose zum Melanom und zu Melanommetastasen dar.

Die entscheidenden Hinweise ergeben sich laut Kretschmer nur über eine erweiterte genetische Tumordiagnostik: Die komparative genomische Hybridisierung (CGH) untersucht einen Tumor auf genetische Veränderungen; die molekularbiologische In-situ-Hybridisierung (ISH) weist DNA oder RNA in Geweben, einzelnen Zellen oder auf subchromosomaler Ebene nach. „Die Antwort in diesem Fall heißt: Veränderungen auf Chromosom 11p beim Spitz Naevus und multiple chromosomale Veränderungen beim spitzoiden Melanom.“

Das desmoplastische Melanom, das ein sehr variables klinisches Erscheinungsbild v. a. am Kopf aufweist, metastasiert relativ selten in regionäre Lymphknoten. Der Nutzen einer SLNB ist daher unklar. In einem gerade veröffentlichten Review mit 205 meist männlichen Patienten (69%) mittleren Alters (66 Jahre) und einem medianen Breslow-Index von 3,7 mm wird er allerdings als relevant erachtet: Das Gesamtrisiko für eine Mikrometastasierung betrug 13,7% [2].

„Ganz allgemein ist das Alter ein starker und unabhängiger Prädiktor für oder gegen eine SLNB.“
Prof. Dr. Lutz Kretschmer

„Der typische Patient eines desmoplastischen Melanoms ist alt“, so Kretschmer weiter, „und ganz allgemein ist das Alter ein starker und unabhängiger Prädiktor für oder gegen eine SLNB.“

Jüngere Melanom-Patienten hätten eine bessere Prognose trotz einer höheren Wahrscheinlichkeit für SLN-Metastasen. Ältere Patienten seien weniger häufig SLN-positiv, das Risiko für ein regionäres Rezidiv sei jedoch höher und die Überlebensrate schlechter. Bei multimorbiden Patienten könne eine SLNB ohne abschließende Lymphknotendissektion die erste Wahl sein, wenn eine postoperative Morbidität vermieden werden soll. „In solchen Fällen erscheint es ratsam, die radioaktiv markierten Nodes zu entfernen.“

Insgesamt illustrieren diese Beispiele die Notwendigkeit eines individualisierten Zuganges für die SLNB bei definierten Patientengruppen, lautete das Fazit des Wissenschaftlers. „In Göttingen machen wir nur eine SLNB, wenn die Kriterien stimmen. Die meisten Patienten folgen unserer Entscheidung.“ Eine derartige Evaluation sei notwendig, mache aber viel Arbeit, schloss Testori.

Referenzen

Referenzen

  1. 8th World Congress of Melanoma. 17. bis 20. Juli, Hamburg. Symposium 3: Sentinel node biopsy: clinical outcomes; 17. Juli 2013
    www.worldmelanoma2013.com
  2. Han D et al: Ann Surg Oncol. 2013; 20(7): 2345-51
    http://dx.doi.org/10.1245/s10434-013-2883-z

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Andrea S. Klahre
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