Melanom-Frühdiagnostik: ABCDE-Regel ist zwar Standard, taugt aber nicht viel

Andrea S. Klahre | 8. August 2013

Autoren und Interessenkonflikte

Hamburg – Asymmetrie, unregelmäßige Begrenzung, uneinheitliche Farbe (Colour) in der Pigmentierung, Durchmesser >5mm, Erhabenheit: In der Dermatologie wird seit Jahr und Tag die ABCDE-Regel als morphologisches Kriterium dafür verwendet, ob Hautläsionen möglicherweise maligne sind oder nicht. Auch dem Patienten wird sie mit dem Hinweis vermittelt, dass sie Verdachtsmomente auf maligne Veränderungen liefert. Denn sie ist einfach zu verstehen und zu erinnern.

 
„Schnell wachsende, aggressive Melanome beispielsweise sind oft amelanotisch, symmetrisch und regelmäßig begrenzt.“
Prof. Dr. Giuseppe Argenziano
 

„Aber sie ist irreführend!“, so das Statement von Prof. Dr. Giuseppe Argenziano aus der Hautkrebs-Einheit des Arcispedale Santa Maria Nuova Hospitals, Reggio Emilia. Er erläuterte auf dem 8th Melanoma World Congress, warum die Faustformel zur Melanom-Früherkennung bei Patienten mit multiplen melanozytären Naevi häufig versagt [1].

„Viele Patienten stellen sich mit Flecken vor, die ein oder mehrere ABCD-Zeichen aufweisen, sodass sich die schwierige klinische Frage nach einer Biopsie stellt. Nicht selten werden die Naevi auch direkt prophylaktisch exzidiert, histologisch aber erweisen sie sich dann als gutartig“, so Argenziano. Und: Viele maligne Melanome (MM) erfüllten zumindest nicht die ersten 4 Kriterien ABCD. „Schnell wachsende, aggressive Melanome beispielsweise sind oft amelanotisch, symmetrisch und regelmäßig begrenzt. Die Regel erfasst meist gutartige Läsionen.“

Die „Regel des hässlichen Entleins“

Da die Frage ungeklärt sei, ob die diagnostisch schwierige Abgrenzung von gewöhnlichen zu atypischen Naevi eine prophylaktische Exzision atypisch erscheinender Naevi rechtfertigt, habe deshalb zur besseren Abgrenzung in den vergangenen Jahren das Ugly mole Syndrome bzw. die „Regel des hässlichen Entleins“ (ugly duckling sign) an Bedeutung gewonnen: „Hierbei sind jene Läsionen melanomverdächtig, die nicht zum Patienten-spezifischen Naevusbild passen. Verschiedene prospektive Studien konnten zeigen, dass ugly moles hinsichtlich der Sensitivität der ABCD-Regel überlegen sind.“

Auf diese Weise seien 60% der Melanome für den geschulten Dermatologenblick einfach zu diagnostizieren. „Für weitere 20% brauchen wie die Dermoskopie und für die restlichen 20% weitere Regeln“, so Argenziano, „denn letztlich bleiben lediglich 20% der Pigmentläsionen zur Exzision übrig.“ Trotz aller Wichtigkeit, MM frühzeitig zu erkennen, dürfe ADO nicht vergessen werden: „Avoid unnecessary biopsies – Detection of margins and recurrences – Optimize costs.“

Als Mitglied der International Dermoscopy Society (IDS) ist Argenziano besonders in der heutzutage qualitativ hochwertigen Dermoskopie bzw. Dermatoskopie oder Auflichtmikroskopie verwurzelt. Hierbei wird die Läsion durch ein Mikroskop unter Hinzunahme von Flüssigkeit und Licht betrachtet. Die Bilder können inzwischen auch digital ausgewertet und dokumentiert werden, sodass Naevi über längere Zeit auf dem Computer effizient verglichen und kontrolliert werden können.

 
„Dermatologen nutzen die Dermoskopie nicht nur, weil sie zuverlässig hilft, sondern auch weil sie Spaß macht.“
Prof. Dr. Giuseppe Argenziano
 

Schon minimale Veränderungstendenzen werden so sehr früh erkannt und können – falls sie pathologisch sind – im Frühstadium und damit im besten Heilungsstadium entfernt werden. Das betrifft v. a. das Melanoma in situ sowie das invasive Melanom mit einer Tumordicke nach Breslow <1 mm.

Patienten wollen die Dermoskopie, weil sie nicht-invasiv ist

„Dermatologen nutzen die Dermoskopie nicht nur, weil sie zuverlässig hilft, sondern auch weil sie Spaß macht. Außerdem wollen die Patienten sie, weil sie nicht-invasiv ist“, betonte Argenziano. Da hochrangig publizierte Metaanalysen und eigene Studien zudem gezeigt hätten, dass das Verfahren diagnostisch besonders zwischen benignen und malignen melanozytären Tumoren unterscheidet, bezeichnete der Wissenschaftler die diesbezügliche Ignoranz mancher Kliniker als „kompletten Unsinn“.

Dennoch: Trotz aller Spezifität und Sensitivität der Dermoskopie steht und fällt die Diagnostik mit dem Knowhow und der Erfahrung des Dermatologen. Argenziano stellte in diesem Zusammenhang 7 Regeln vor, die jeder Dermatologe beherzigen sollte:

  1. Schauen Sie sich sämtliche Läsionen an.
  2. Hochrisiko-Patienten sollten entkleidet sein.
  3. Betrachten Sie einzelne Läsionen mindestens 10 Sekunden lang.
  4. Vergleichen und überwachen Sie multiple Moles.
  5. Entfernen Sie unklare noduläre Läsionen.
  6. Kombinieren Sie klinische und dermoskopische Kriterien.
  7. Kombinieren Sie klinische und histopathologische Kriterien.

Das Ergebnis dieser Bemühungen sollte heißen: No action – Monitoring – Exzision. „Aber nicht bezogen auf die Läsion, sondern auf den Patienten!“, unterstrich Argenziano.

Die Stärken der „digitalen Histopathologie“

„Bei manchen Patienten mit sehr vielen und/oder atypischen Naevi, die nicht alle operativ entfernt werden können, genügt weder die eine noch die andere Strategie“, ergänzte Prof. Dr. Giovanni Pellacani von der Dermatologischen Abteilung der Universität Modena in Italien.  

Hier kann die Verlaufsbeurteilung pigmentierter Hautläsionen mit der konfokalen Mikroskopie empfehlenswert sein, bei der ganz allgemein ein fokussierter Laserstrahl nicht das gesamte Gebiet abrastert, sondern nur punktuell. Anschließend wird die durch Reflexion oder Fluoreszenz detektierte Lichtintensität nacheinander an allen Orten des abzubildenden Bereiches gemessen, so dass optische Schnittbilder mit hohem Kontrast erzeugt werden. Änderungen der Pigmentmale können so leichter erkannt und bewertet, stärker vergrößert und mit digitalen Bildanalyseprogrammen untersucht werden.

„Das gilt vor allem für Läsionen, bei denen wir nicht sicher sind, ob sich dahinter ein Melanoma in situ, ein Spitz-Naevus oder eine Keratose verbirgt“, sagte Pellacani. „Wir haben in einer entsprechenden Studie insgesamt 43 Basalzellkarzinome mit der Auflicht-Fluoreszensmikroskopie dargestellt, die Ergebnisse korrelierten stark mit denen der Histopathologie.“

Die Stärken der „digitalen Histopathologie“ im Fluoreszenz-Modus liegen laut Pellacani in der Möglichkeit, diese in Echtzeit am Krankenbett durchzuführen und unbearbeitetes bzw. nicht zerstörtes frisches Gewebe binnen weniger Minuten zu erfassen und direkt zu beobachten. Pellacani zeigte sich zutiefst überzeugt davon, „dass die Kombination all dieser diagnostischen Möglichkeiten die Zukunft der Melanom-Früherkennung bedeutet.“

Referenzen

Referenzen

  1. 8th World Congress of Melanoma. 17. bis 20. Juli, Hamburg. Symposium 7: New approaches to melanoma diagnosis. 17. Juli 2013
    www.worldmelanoma2013.com

Autoren und Interessenkonflikte

Andrea S. Klahre
Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

Argenziano G, Pellacani G: Es liegen keine Erklärungen zu Interessenkonflikten vor.

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