Morbus Bechterew: Stoppen TNF-Blocker die Progression?

Janis C. Kelly | 2. August 2013

Autoren und Interessenkonflikte

Die Behandlung eines Morbus Bechterew mit Hemmstoffen des Tumornekrosefaktors (TNF-Blocker) kann das Progressionsrisiko – gemessen anhand von Veränderungen im Röntgenbild – signifikant verringern. Das zeigen die unlängst in der Zeitschrift Arthritis & Rheumatism veröffentlichten Ergebnissen einer großen Anwendungsbeobachtung zur Therapie des Morbus Bechterew (MB). Der Nutzen wurde nach 4-jähriger Behandlung evident – vorausgesetzt die Behandlung hatte rechtzeitig begonnen [1].

 
„Beginnt man mit der Behandlung jedoch nicht früh genug, verpasst man das entsprechende Behandlungszeitfenster.“
Dr. Lianne S. Gensler
 

„Das wesentliche Ergebnis der Studie ist, dass die Morbus Bechterew-Behandlung mit TNF-Hemmstoffen in der Gesamtkohorte mit einer 50%igen Verminderung des Progressionsrisikos einhergeht. Beginnt man mit der Behandlung jedoch nicht früh genug, verpasst man das entsprechende Behandlungszeitfenster“, erklärte Seniorautorin Dr. Lianne S. Gensler gegenüber Medscape Medical News. Gensler ist Assistenzprofessorin für Klinische Medizin an der University of California, San Francisco, USA.

In 3 früheren Studien war Adalimumab, Infliximab oder Etanercept in der Behandlung des Morbus Bechterew keinerlei Nutzen bescheinigt worden – auch hier waren Röntgenbilder das Beurteilungskriterium. Gensler verweist aber darauf, dass diese Studien jeweils nur 2 Behandlungsjahre umfassten.

„Einerseits muss man mit der TNF-Blocker-Therapie früh beginnen, andererseits muss diese auch über eine lange Zeit fortgesetzt werden. Der Unterschied hinsichtlich radiologischer Progression mit vs. ohne TNF-Blocker zeigte sich nach 3,9 Jahren. Dies bedeutet aus klinischer Sicht, dass man erst nach 4 Behandlungsjahren den Nutzen erkennen kann“, ergänzt Gensler.

Therapieerfolge werden erst langfristig sichtbar

Das Forscherteam, das von  Dr. Nigil Haroon vom University Health Network an der University of Toronto in Ontario/Kanada aus koordiniert wurde, hatte eine prospektive Studie an 334 Bechterew-Patienten initiiert. Diese erhielten standardmäßig nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) und TNF-Blocker. Als Progredienz war eine Veränderung von mehr als 1 Einheit pro Jahr im mSASSS Bewertungssystem (modified Stokes Ankylosing Spondylitis Spine Score) definiert.

Aufgrund der hohen Anzahl nichtprogredienter Fälle verwendeten die Wissenschaftler für die Auswertung ein spezielles Binominalmodell mit verschiedenen Nachbeobachtungszeiträumen zusätzlich zu den üblichen uni- und multivariaten Regressionsanalysen. Die multivariaten Analysen beinhalteten den BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index), die Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG), das C-reaktive Protein, den HLA-B27-Status, sowie Geschlecht und das Alter zu Beginn der Erkrankung, schließlich den Raucherstatus und das Ausmaß der Schädigung zu Behandlungsbeginn.

Die TNF-Blockerbehandlung ging mit einer Verringerung der Progressionswahrscheinlichkeit von 50% einher. Jedoch war bei den Patienten, die eine TNF-Blockertherapie frühestens 10 Jahre nach Erstdiagnose begonnen hatten, im Vergleich zu jenen mit früherem Behandlungsbeginn die Wahrscheinlichkeit, dass die Erkrankung progredient blieb, doppelt so hoch. Eine Korrelation zwischen NSAR-Therapie und vermindertem Progressionsrisiko war nicht erkennbar.

„Eine wichtige Fragestellung für zukünftige Studien wäre: Wirken sich auch NSAR auf die Erkrankung aus? Man sollte feststellen, ob der NSAR-Nutzen in einer Kohorte wie der unsrigen reproduziert werden kann und ob es eine synergistische Wirkung zwischen NSAR und TNF-Blockern gibt“, meinte Gensler.

Soll man jetzt vermehrt TNF-Blocker bei M. Bechterew einsetzen?

„Es handelt sich um interessante Daten, und die Analyse scheint gut zu sein“, stellte Dr. Arthur F. Kavanaugh gegenüber Medscape Medical News fest. Kavanaugh ist Direktor des Center for Innovative Therapy an der Universität von Kalifornien in San Diego/ USA. Kavanaugh, der an der Studie selbst nicht beteiligt war, erläutert, dass aus Sicht des Klinikers, die entscheidende Frage zur TNF-Blockerbehandlung die Nutzen-Risiko-Bewertung hinsichtlich der klinischen MB-Symptomatik ist.

Gensler stimmt hierin überein: „Der jeweiligen Therapieentscheidung müssen wir die Beschwerden und Symptome im Untersuchungsbefund zugrunde legen. Ich möchte den Kliniker nicht zu der Annahme verleiten, dass jeglicher Bechterew-Patient mit TNF-Blockern behandelt werden müsste, nur weil wir über ein Medikament verfügen, dass die (radiologische) Progression verhindert.“

Die aktuellen amerikanischen Leitlinien fordern zum Beispiel, zunächst in einem Therapieversuch mindestens 2 verschiedene NSAR über jeweils 2 Wochen hinweg zu verabreichen, bevor man auf TNF-Blocker umstellt. Zur Art und Weise dieser Umstellung gibt es jedoch keine genaueren Angaben.

Gensler bekräftigt: „Aus meiner Sicht sollte so lange mit NSAR weiter therapiert werden, bis der Patient unter TNF-Blocker eine Remission hat – es sei denn, der Patient verträgt keine NSAR. Verändert man zu viele Parameter gleichzeitig, ohne ein Ansprechen erkennen zu können, weiß man am Ende nicht, ob das Absetzen des NSAR dafür verantwortlich war oder die Tatsache, dass der Patient auf den TNF-Hemmer nicht anspricht.“

Es gibt auch kritische Stimmen

Dr. Pedro Machado, Autor eines begleitenden Editorials, zeigte sich von den Studiendaten jedoch nicht so überzeugt [2]. Machado ist derzeit als Wissenschaftler an der Rheumatologischen Abteilung am Leiden University Medical Center in den Niederlanden tätig und hatte zuvor einen Teil seines beruflichen Werdegangs im Labor von Dr. Robert Landawé verbracht. Landawé war Koautor jener 3 Studien gewesen, die keinerlei TNF-Blocker-Wirkung auf die Bechterew-Progression belegt hatten.

Machado stellte konkret in Frage, ob eine Veränderung um mindestens 1 Einheit/Jahr in dem mSASS- Score überhaupt dazu tauge, die Progression zu definieren. In den früheren Studien waren andere Veränderungsraten in anderen Zeiträumen zugrunde gelegt worden.  

Machado kritisierte außerdem, dass die aktuelle Studie weder die Umstellung der Therapie noch die klinischen Veränderungen zwischen den beiden radiologischen Bewertungen berücksichtigt habe. Wäre ein Patient in den ersten beiden Jahren unter NSAR progressionsfrei geblieben, hätte dann aber einer Progression unter TNF-Hemmer während der letzten beiden Behandlungsjahre erlebt, wäre er dennoch fälschlich in der Summe als ‚progressionsfrei’ eingestuft worden. Der Kritiker räumt zwar ein, dass TNF-Blocker keine Verschlechterung der Progressionsrate mit sich brächten, dass sie aber einen echten Schutzeffekt im Sinne eines Progressionsstopps aufweisen würden, dafür gebe es noch nicht genügend Evidenz.

Dieser Artikel wurde von Dr. Immo Fiebrig aus www.medscape.com übersetzt und adaptiert.

Referenzen

Referenzen

  1. Haroon N, et al: Arthritis Rheum (online) 1. Juli 2013
    http://dx.doi.org/10.1002/art.3807
    http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/art.38070/abstract
  2. Machado P: Arthritis Rheum (online) 1. Juli 2013
    http://dx.doi.org/10.1002/art.38068

Autoren und Interessenkonflikte

Janis C. Kelly
Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

Dr. Immo Fiebrig
Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

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