US-Studie beklagt Übertherapie bei Prostatakrebs

Ute Eppinger | 19. Juli 2013

Autoren und Interessenkonflikte

Werden Prostatakrebs-Patienten, bei denen es unwahrscheinlich ist, dass sie an diesem Krebs sterben werden, übertherapiert? Zumindest eine jetzt im JAMA erschienene Studie von Dr. Bruce Jacobsvon der University of Michigan in Ann Arbor gelangt zu diesem Schluss [1].

 
„Weder IMRT noch die Da Vinci-Methode sind bei Patienten mit niedrigem Progressionsrisiko deplatziert.“
Prof. Dr. Michael Stöckle
 

Wie Jacobs und Kollegen schreiben, würden sowohl Patienten mit geringem Progressionsrisiko als auch Patienten, die eine hohe nicht krebsbedingte Mortalität aufweisen, zunehmend häufiger mit innovativen Verfahren therapiert, wie der intensitätsmodulierten Strahlentherapie (IMRT) und der robotergestützten Prostatektomie (Da Vinci-Methode). Beide Patientengruppen, so schreibt Jacobs, profitieren wahrscheinlich nicht von diesen Behandlungsmethoden.

Prof. Dr. Michael Stöckle, Direktor der Klinik für Urologie und Kinderurologie am Universitätsklinikum des Saarlandes in Homburg/Saar kann diese Schlussfolgerung nicht teilen. „Nein, weder IMRT noch die Da Vinci-Methode sind bei Patienten mit niedrigem Progressionsrisiko deplatziert“, stellt Stöckle auf Nachfrage von Medscape Deutschland klar.

Beide Methoden seien zwar teurer als ältere Verfahren, doch es handele sich um Technologien, die darauf abzielten, die Nebenwirkungslast der Therapie zu reduzieren. Ihre Anwendung habe deshalb viel mit Lebensqualität zu tun. Weshalb sollten Patienten mit geringerem Progressionsrisiko nicht auch von einer nebenwirkungsärmeren Therapie profitieren dürfen?

Daten aus Medicare

Jacobs und Kollegen hatten den Einsatz von IMRT und Da Vinci mit älteren Standardbehandlungen (externe kurative Strahlentherapie EBRT und offene radikale Prostatektomie) und mit beobachtendem Abwarten bei Männern verglichen, die an Prostatakrebs erkrankt waren und ein geringes Risiko aufwiesen, an dieser Krankheit zu sterben. Gleichzeitig wiesen die untersuchten Männer laut Jacobs ein hohes nicht krebsbedingtes Mortalitätsrisiko auf.

Mittels Daten der US-amerikanischen Krankenversicherung Medicare (Surveillance, Epidemiology, and End Results; SEER) identifizierten die Forscher eine Gruppe von Männern (66 Jahre alt oder älter), bei denen zwischen 2004 und 2009 Prostatakrebs diagnostiziert worden war, und die sich unterschiedlichen Therapien unterzogen hatten: IMRT (n= 23.633), EBRT (n= 3.926), Da Vinci (n=5.881), offene radikale Prostatektomie (n= 6.123) oder aktive Beobachtung (n=16.384).

Follow-up-Verläufe waren bis Dezember 2010 verfügbar. Als geringes Progressionsrisiko galt ein klinisches Stadium =T2a (Progressionsrisiko nach D´Amico), Gleason Score bei Biopsie =6 und Prostata-spezifische Antigenlevel =10 ng/ml. Als hohes Risiko für eine nicht krebsbedingte Mortalität wurde die Wahrscheinlichkeit zugrunde gelegt, innerhalb von 10 Jahren zu sterben, auch wenn keine Krebsdiagnose vorgelegen hätte.

Jacobs und Kollegen fanden heraus, dass der Einsatz von IMRT und Da Vinci sowohl unter Männern mit geringem krebsbedingtem Mortalitätsrisiko verbreitet war (Anstieg von 32% im Jahr 2004 auf 44% im Jahr 2009) als auch bei solchen mit einem hohen Risiko für nicht krebsbedingte Mortalität (36% im Jahr 2004 auf 57% 2009). Bei Patienten, die in beide Gruppen fielen, stieg die Rate von 25% im Jahr 2004 auf 34%  2009.

Studienautoren warnen vor Anlauf- und Folgekosten

 
„Man sollte sich verstärkt der aktiven Überwachung zuwenden.“
Prof. Dr. Michael Stöckle
 

Jacobs und Kollegen mutmaßen, dass mit der Zunahme dieser Verfahren die EBRT und die offene radikale Prostatektomie ersetzt werden sollen. Die Forscher warnen, dass dies 2 wichtige Begleiterscheinungen nach sich ziehe: Erstens seien beide Behandlungen wesentlich teurer als die älteren Methoden. Die Kosten für Ausrüstung und Ausbildung (start up costs) für beide lägen bei 2 Millionen Dollar. Weiterhin sei die IMRT assoziiert mit höheren Folgekosten, die sich pro Jahr – bezogen auf alle damit behandelten Patienten – auf 1,4 Milliarden US-Dollar beliefen.

Zweitens: Die Implementierung dieser Technologien bei Patienten, die wahrscheinlich nicht von diesen Therapien profitierten, trat in einer Zeit auf, in der sich die Aufmerksamkeit vermehrt auf die indolente Natur einiger Krebsformen richtete und zu einer Diskussion darüber führte, ob die Behandlungen für diese Patienten begrenzt werden sollten. Ihre Ergebnisse legten nahe, dass sogar während der Zeit schrumpfender Budgets der Antrieb, die neuen Technologien zu verbreiten, größer sei als der Wille zu sparen und eher konservative Verfahren zu verfolgen, bilanziert Jacobs.

„Fortgesetzes Bemühen, indolente von aggressiven Krebsformen zu unterscheiden und die Vorhersagen für die Lebenserwartung des Patienten zu verbessern, könnten dabei helfen, den Einsatz neuester Technologien in dieser Patientenpopulation zu verringern“, schließen die Autoren.

Aktive Überwachung ist ernstzunehmende Alternative – die Datenlage jedoch dürftig

Sicherlich, so Stöckle, sei eine aktive Behandlung beim Niedrigrisiko-Tumor mit begrenzter Lebenserwartung wenig sinnvoll, sondern schade eher – „egal, welche Technik man wählt“, so der Experte. Doch er betont: „Bei Niedrigrisiko und hoher Lebenserwartung kann es aber gute Gründe für eine aktive Behandlung geben, und hier sind im Zweifel immer die schonendsten Methoden die besten, weil die Patienten unter den potentiellen Nebenwirkungen aufgrund ihrer hohen Lebenserwartung besonders lange zu leiden hätten.“

Eine Alternative könnte die aktive Überwachung sein. „Man muss aber sehen, dass die Studie Daten aus der Zeit 2004 bis 2009 untersucht hat, der Stellenwert der aktiven Überwachung hat sich seitdem deutlich verändert und ist mehr ins Blickfeld gerückt.“ Vor wenigen Jahren habe das noch anders ausgesehen: „Damals wurden eben auch Patienten mit niedrigerem Risiko operiert.“

Stöckle: „Man sollte sich verstärkt der aktiven Überwachung zuwenden.“ Das Konzept sei bestechend, denn es beinhalte, Patienten so spät wie möglich zu operieren und ihnen dadurch Nebenwirkungen zu ersparen. Allerdings: „Die bisherigen Ergebnisse sind dünn und deshalb mit Vorsicht zu genießen“, stellt Stöckle klar.

So dürfe bei den Ergebnissen der Studie von Klotz und Kollegen das Alter der Studienteilnehmer nicht außer Acht gelassen werden [2]. Die über 14 Jahre beobachteten Patienten waren 70 Jahre alt, das entspreche heute einem Alter von 74. „Dass diese Patienten nicht am Tumor gestorben sind, ist deshalb auch dem Lebensalter geschuldet gewesen“, erklärt Stöckle. Wie sicher und geeignet aktive Überwachung ist und welche Rolle sie als Therapie-Option einnehmen kann – das wird derzeit in der PREFERE-Studie untersucht.

Referenzen

Referenzen

  1. Jacobs B, et al: JAMA. 2013; 309(24):2587-2595
    http://dx.doi.org/10.1001/jama.2013.6882
  2. Krakowsky Y, et al: J Urol. 2010; 184(1):131-135.
    http://dx.doi.org/10.1016/j.juro.2010.03.041

Autoren und Interessenkonflikte

Ute Eppinger
Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

Jacobs B, Stöckle M: Es liegen keine Erklärungen zu Interessenkonflikten vor.

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