Antikoagulation für Ältere – gar nicht so einfach

Ute Eppinger | 8. Juli 2013

Autoren und Interessenkonflikte

Amsterdam – Im Alter von 80 Jahren ist einer von 10 Patienten von Vorhofflimmern betroffen. „Bedenkt man, dass wir immer älter werden, nimmt Vorhofflimmern epidemische Ausmaße an“, erklärte Prof. Dr. Elaine Hylek, Direktorin des Thrombosis and Anticoagulation Service am Boston University Medical Center, auf dem ISTH-Kongress in Amsterdam [1].

 
„Wir müssen die Ärzte deshalb überzeugen, ASS bei Vorhofflimmern nicht mehr zu verordnen.“
Prof. Dr. Elaine Hylek
 

Mit zunehmendem Alter spielt Vorhofflimmern als Ursache von Schlaganfällen eine immer größere Rolle: Liegen im Alter von 50 bis 59 Jahren Vorhofflimmern nur 1,5% der Schlaganfälle zugrunde, lässt sich bei Menschen im Alter von 80 bis 89 Jahren einer von 4 Schlaganfällen auf Vorhofflimmern als Ursache zurückführen. Und: „Es handelt sich dabei um schwere Schlaganfälle, die mit einer Mortalität von 24% assoziiert sind“, stellte Hylek klar.

Gerade die älteren Patienten mit Vorhofflimmern benötigen daher zur Schlaganfallprävention eine antikoagulative Therapie. Die Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) empfehlen ab einem CHADS2-Score von 1 eine orale Antikoagulation (OAK) in Betracht zu ziehen, ab einem Wert von 2 oder mehr ist sie ein Muss.

Bekanntlich steht beim CHADS2-Score, C für Congestive Heart Failure, also Herzinsuffizienz, H für Hypertonie, A für ein Alter über 75 Jahre, D für Diabetes und S für Schlaganfall/TIA (transitorisch ischämische Attacke) in der Anamnese. Für das Vorliegen jeder dieser Konditionen gibt es einen Punkt, für Schlaganfall/TIA sogar 2. Allerdings – und dies ist gerade bei älteren Patienten zu beachten – erhöht die antikoagulative Therapie natürlich auch das Blutungsrisiko. „Es gilt dabei, die Balance zu halten zwischen einer guten Schlaganfall-Prävention und dem Blutungsrisiko“, betonte Hylek.

Vorbehalte gegenüber Warfarin und ASS

Bis vor kurzem waren Vitamin-K-Antagonisten (VKA) die einzigen oralen Antikoagulantien, die für die langfristige Prävention von Schlaganfällen bei Patienten mit Vorhofflimmern zur Verfügung standen, so Hylek. Doch ihr Einsatz gerade bei älteren multimorbiden Patienten ist aufgrund von Interaktionen tückisch: Fieber, Durchfall oder eine Herzinsuffizienz können ihre Wirksamkeit beeinträchtigen, gastrointestinale Blutungen und Hämorrhagien sind mögliche Nebenwirkungen. „Ohnehin weisen ältere Patienten ein höheres Hämorrhagie-Risiko auf als jüngere Patienten“, so Hylek.

Sie fügte hinzu, dass in amerikanischen Notaufnahmen die Zahl der mit dem gängigen Vitamin-K-Antagonisten Warfarin assoziierten dort aufgenommenen Fälle von Nebenwirkungen bei 33% liege. Warfarin, so die Expertin, sei trotz der guten Wirksamkeit ein gefährliches Medikament. Dies sei ein Grund, weshalb Ärzte gerade bei älteren Patienten mit Vorhofflimmern dann doch auf die Schlaganfallprävention mit Warfarin verzichteten. „Das Hämorrhagie-Risiko und die notwendigen Kontrollen nennen Ärzte oft als Gründe, weshalb sie Älteren keine Antikoagulantien verschreiben“, berichtete Hylek. Und nicht nur Ärzte sind skeptisch: Auch 30% der über 80-Jährigen mit Warfarin behandelten Patienten wollen lieber auf die Substanz verzichten, so Hyleks Erfahrung.

Doch was sind die Alternativen? Als vermeintlich harmlosere Lösung gilt einigen Ärzten Acetylsalicylsäure (ASS). Sie entscheiden sich für eine ASS-Prophylaxe, weil sie die Risiken einer eigentlich indizierten Antikoagulation als zu hoch einschätzen, oder weil sie das Schlaganfallrisiko als so niedrig einstufen, dass zwar auf eine Antikoagulation verzichtet werden kann, sie ihre Patienten aber auch nicht ganz ohne Schutz lassen wollen. Keine gute Entscheidung, betonte Hylek, denn: Zur Schlaganfallprävention bei Vorhofflimmern sei ASS ungeeignet. Das Risiko für intra- oder extrakranielle Blutungen sei unter ASS nicht niedriger als unter der OAK mit einem Vitamin-K-Antagonisten – bei deutlich geringerer Schutzwirkung. Hylek: „Wir müssen die Ärzte deshalb überzeugen, ASS bei Vorhofflimmern nicht mehr zu verordnen.“

Welche Rollen spielen NOAK bei älteren Patienten?

Seit einiger Zeit gibt es aber weitere Alternativen. „In den letzten Jahren wurden mit dem Thrombin-Inhibitor Dabigatran und den Faktor-Xa-Hemmern Rivaroxaban und Apixaban vielversprechende Alternativen zugelassen.“ Diese neuen oralen Antikoagulantien (NOAK)  schützen Patienten mit Vorhofflimmern nach Studien mindestens ebenso gut, wenn nicht besser als Warfarin vor embolischen Schlaganfällen und erwiesen sich auch in der Prophylaxe und Therapie von Venenthrombosen als erfolgreich. Ihr Plus: Die Dosisanpassung entfällt. „Die NOAK können Älteren Vorteile und Annehmlichkeiten bringen, und das Wegfallen der routinemäßigen Kontrolle kommt als vorteilhafte Konsequenz der prädiktiven Pharmakologie der neuen Substanzen noch hinzu“, so Hylek.

Die Lösung schlechthin sind NOAK bei Älteren für Hylek aber bislang noch nicht, denn: „Sie sind in ihrer Anwendung bei multimorbiden geriatrischen Patienten noch nicht ausgiebig erprobt und unklar ist, wie sie bei Dauereinnahme vertragen werden.“ Außerdem, so meint die Expertin, „wäre die Möglichkeit zu genauen Messungen der Effekte, wenn wir sie benötigen, sehr wünschenswert“. Denn noch kann im Blutungsfall nicht eindeutig und flächendeckend mit Labortests nachgewiesen werden, wie stark das Blut in seiner Gerinnbarkeit gehemmt ist. Auch erprobte Gegenmittel, die im Notfall oder bei zu starker Gerinnungshemmung der Gefahr tödlicher Blutungen entgegenwirken könnten, fehlen bislang.

Wie kann die optimale Antikoagulation bei Älteren aussehen?

Doch es gibt noch weitere Faktoren, die bedacht werden müssen: „Im Jahr 2050 werden 12% der Amerikaner 75 Jahre oder älter sein“, berichtete Hylek. Das hat Folgen: „Allein in den USA wird zwischen 2010 und 2050 eine Zunahme der Demenz bei Frauen um 151% erwartet.“ Grundsätzlich seien ältere Patienten aufgrund ihrer Komorbiditäten und Mehrfachmedikationen sowie ihrem erhöhten Blutungsrisiko – noch verschärft durch die zunehmende Sturzgefahr im Alter – schwerer zu therapieren. Diese die Therapie erschwerenden Faktoren müssten durch erhöhte Sorgfalt ausgeglichen werden.

Laut Hylek können Sicherheit und Wirksamkeit sowohl der kurz- als auch der langfristigen Antikoagulation mittels systematischer evidenzbasierter Therapieversuche im Kontext eines individuell zugeschittenen Antikoagulations Management Servicesystems (AMS) optimiert werden. Der Nutzen eines solchen AMS ist – jedenfalls für Warfarin – gut dokumentiert [2,3]. „Allerdings profitiert in den USA die Mehrheit der Patienten nicht davon“, schränkte Hylek ein. Sie legt Ärzten deshalb eine möglichst individuelle Vorgehensweise ans Herz: „Bevor eine Antikoagulationstherapie begonnen wird, sollten patientenspezifische Faktoren wie Alter, Gewicht, Größe, Begleitmedikationen und Komborbiditäten stärker in Betracht gezogen werden.“ Nicht zu vergessen sei auch der im Alter sich verlangsamende Metabolismus.

Wie sich dieser auswirken kann, erläuterte Hylek am Beispiel von Warfarin. „Bei Frauen im Alter zwischen 50 und 59 Jahren liegt die mediane Dosis bei 5 mg, bei Frauen im Alter zwischen 80 und 89 Jahren aber bei 3 mg.“ Die Wirksamkeit der Substanz steige mit zunehmendem Alter: „Deshalb fällt die notwendige Dosis im Alter zwischen 50 und 85 Jahren um 50%“, betonte Hylek.

Bekommen Frauen um die 70 eine Tagesdosis von 5 mg und werden 7 Tage später kontrolliert, dann habe man 75% dieser Frauen überdosiert. „Je älter, desto langsamer normalisiert sich der INR“. Bei Anwendung der NOAK spielt aber vor allem die Nierenfunktion eine Rolle. Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion müsse dann zu einem geeigneten NOAK gegriffen werden. Apixaban etwa wird weniger über die Niere ausgeschieden als Dabigatran, aber mehr als Rivaroxaban. Auch hier ist eine individuelle Einstellung des Patienten wichtig.

Referenzen

Referenzen

  1. 24. Kongress der International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH), 29. Juni bis 4. Juli 2013. Amsterdam
    http://www.isth2013.org/
  2. Witt DM, et al: Chest. 2005;127:1515-22
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15888822
  3. Locke C, et al. Pharmacology. 2005;25:685-9
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15899730

Autoren und Interessenkonflikte

Ute Eppinger
Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

Hylek E: Es liegen keine Erklärungen zu Interessenkonflikten vor.

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