Akute Venenthrombose: „Diese Ergebnisse sind ein großer Erfolg für Apixaban�?

Ute Eppinger | 5. Juli 2013

Autoren und Interessenkonflikte

Amsterdam – Die 3 in Deutschland zugelassenen neuen oralen Antikoagulanzien (NOAC) haben im Vergleich zur traditionellen Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten vor allem den Vorteil, dass das lästige Monitoring entfällt. Mit dem NOAC Apixaban ist jetzt beim Kongress der International Society of Thrombosis and Hemostasis (ISTH) in Amsterdam eine große Studie vorgestellt worden, in der der orale Faktor Xa-Hemmer sich in der Therapie der akuten Venenthrombose gegen die Standardtherapie (Enoxaparin, gefolgt von einem Vitamin-K-Antagonisten) bewährt hat [1].

Das Ergebnis, das Erstautor Prof. Dr. Giancarlo Agnelli beim Kongress vorstellte: Apixaban schützt ebenso wirksam wie die bisherige Standardtherapie vor dem thromboembolischen Rezidiv – dies aber bei gleichzeitig nur halb so hohem Blutungsrisiko. Die Ergebnisse wurden zeitgleich zum Kongress im New England Journal of Medicine publiziert. [2]

Prof. Dr. Christoph Bode, Ärztlicher Direktor der Abteilung Kardiologie und Angiologie am Universitätsklinikum Freiburg und Präsident der Gesellschaft für Thrombose- und Hämostaseforschung wertet die Ergebnisse als „großen Erfolg für Apixaban“. „Die Wirkung ist gut, die Blutungsrate halbiert, das ist eine sehr gute Nachricht für Patienten und Ärzte“, erklärte Bode gegenüber Medscape Deutschland. „Im Vergleich zum Warfarin (der in der Studie verwendete Vitamin-K-Antagonist) ist Apixaban die überlegene Alternative.“

Zudem sei Apixaban eine gute Alternative zu den beiden anderen NOAC, den Faktor-Xa-Hemmer Rivaroxaban und den Thrombin-Antagonisten Dabigatran. Apixaban wird weniger über die Niere ausgeschieden als Dabigatran, allerdings mehr als Rivaroxaban. Eine mögliche Differentialtherapie mit den neuen Wirkstoffen ist derzeit Gegenstand heißer Diskussionen – dies auch in Amsterdam.

Einfache, effektive und sichere Behandlung

Agnelli, Direktor des Department of Internal and Cardiovascular Medicine an der Universität Perugia, und Kollegen untersuchten in ihrer randomisierten Doppelblind-Studie 5.400 Patienten mit akuten venösen Thromboembolien (VTE) oder Lungenembolien (LE). Zwei Drittel der Teilnehmer wiesen eine VTE auf. Verglichen wurde Apixaban (10 mg 2 x täglich über 7 Tage, gefolgt von 5 mg 2 x täglich über 6 Monate) mit s.c. Enoxaparin gefolgt von Warfarin.
Der primäre Endpunkt war das Wiederauftreten einer VTE oder VTE-bedingter Tod. Dieser trat unter Apixaban bei 59 von 2609 Patienten (2,3%) auf, in der konventionell behandelten Gruppe dagegen bei 71 von 2635 Patienten (2,7%). Apixaban war damit der konventionellen Therapie nicht unterlegen (P<0,001). Schwere Blutungen traten bei 0,6% der Apixaban-Patienten und 1,8% der konventionell behandelten Patienten auf (RR, 0,31; 95% CI, 0,17 bis 0,55; P<0,001).
Agnelli wies vor allem auf den Charme der einfachen Anwendung hin: Die Wirkung von Apixaban trete sehr rasch ein, das pharmakokinetische Verhalten sei bestimmbar und erlaube so eine zuverlässige Therapie. „Damit ermöglicht Apixaban eine einfache, effektive und sichere Behandlung sowohl für die Akut- als auch für die Langzeittherapie von venösen Thromboembolien“, so Agnelli.

Die Resultate der Studie, so Agnelli weiter, seien auf die Praxis gut übertragbar. Die Studienteilnehmer wiesen spontane venöse Thromboembolien auf. Für andere Populationen müssten jedoch noch mehr Erfahrungen gesammelt werden. Agnelli: „Wir brauchen weitere Informationen zur Sicherheit und Effizienz von Apixaban bei Krebspatienten, untergewichtigen Patienten und bei einer Kreatinin-Clearance von weniger als 50 ml/Minute.“

Vitamin-K-Antagonisten als bleibende Therapie-Option?

In einem begleitenden Kommentar im New England Journal of Medicine betont auch Prof. Dr. Mary Cushman, Hämatologin an der University of Vermont, die Bedeutung der Studie [3]: In der Zusammenschau mit den Studien zu Rivaroxaban und Dabigatran „erhöht sich die Zahl der Patienten, bei denen man im Direktvergleich von neuen oralen Antikoagulanzien und konventioneller Therapie Erfahrungen sammeln konnte, auf 15.000.“

Doch wie, so Cushman, könnten Ärzte diese Erfahrungen nun in die Praxis umsetzen? Das Maß aller Dinge sieht Cushman in den neuen Antikoagulanzien (noch) nicht. Sie stellt klar: „Die neuen Antikoagulanzien sind nicht für alle Patienten geeignet, wir brauchen (auch) weitergehende Forschung, um die Gabe von Vitamin-K-Antagonisten zu optimieren.“

Sie hält es für unwahrscheinlich, dass diese als Therapieoption ganz von der Bildfläche verschwinden. Die derzeitige Umbruchphase in der Thrombosebehandlung sei aufregend, schreibt Cushman, aber man solle sich den Veränderungen im Sinne der Sicherheit und Effektivität der Behandlung mit Bedacht zuwenden.

Der Wechsel hin zu den neuen oralen Koagulanzien ist nicht aufzuhalten

„Die Vitamin-K-Antagonisten sind nicht ganz aus dem Spiel“, bestätigt auch Bode. Doch ihr Einsatz sei auf Einzelindikationen beschränkt, bei denen die NOAC nicht einsetzbar sind, etwa den mechanischen Herzklappen. „In dem Maße, wie künstliche Klappen durch biologische abgelöst werden, wird auch der Bedarf an Vitamin-K-Antagonisten weniger“, erklärt er. Für Bode ist die Hinwendung zu den NOAC die logische Folge: „Dieser Wechsel ist nicht aufzuhalten, die Substanzen werden kostengünstiger werden. Die neuen oralen Antikoagulanzien haben einfach die bessere Nutzen-Risiko-Relation, sie sind gleich gut wirksam und sie reduzieren die Blutungsraten.“

Dass das fehlende Monitoring auch ein Nachteil sein könne, weil man dann nicht mehr wisse, ob ein Patient seine Medikamente auch tatsächlich zuverlässig nehme  – wie Dr. Larry B. Goldstein, Professor für Neurologie am Duke Stroke Center, North Carolina, gegenüber Medscape Medical News befürchtet hatte, – sieht Bode allerdings nicht: „Natürlich ist die Compliance des Patienten sehr wichtig, aber in der modernen Medizin ist die Mitarbeit und Eigenverantwortung des Patienten ohnehin gefordert, und als Ärzte stehen wir in der Pflicht unsere Patienten zu guter Compliance anzuhalten.“

Referenzen

Referenzen

  1. 24. Kongress der International Society of Thrombosis and Hemostasis (ISTH), 29. Juni bis 4. Juli 2013, Amsterdam
    http://www.isth2013.org/
  2. Agnelli G et al: NEJM (online) 1. Juli 2013
    http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1302507
  3. Cushman, M: NEJM (online) 1. Juli 2013
    http://dx.doi.org/10.1056/NEJMe1307413

Autoren und Interessenkonflikte

Ute Eppinger
Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

Die Studie wurde von Pfizer und Bristol Myers Squibb finanziert.

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