Look AHEAD: Übergewichtige Typ-2-Diabetiker profitieren von geändertem Lebensstil nur eingeschränkt

Sonja Böhm | 26. Juni 2013

Autoren und Interessenkonflikte

 

Prof. Dr. Rena Wing
 

Chicago – Lohnt die ganze Mühe nicht? Eine intensive Anleitung zur Änderung des Lebensstils reduziert bei übergewichtigen oder adipösen Patienten mit Typ-2-Diabetes langfristig nicht deren Risiko für ein kardiovaskuläres Ereignis. So das enttäuschende Ergebnis der großen US-amerikanischen Look-AHEAD(Action for Health in Diabetes)-Studie. Im September vergangenen Jahres war die von den National Institutes of Health (NIH) gesponserte Untersuchung nach einer mittleren Beobachtungszeit von 9,6 Jahren deswegen vorzeitig beendet worden. Jetzt haben die Autoren ihre ersten Auswertungen beim US-amerikanischen Diabeteskongress vorgestellt – und dem negativen Ergebnis der Studie ein „ja, aber …“ angehängt.

Am enttäuschenden Ergebnis im primären Endpunkt lässt sich nicht rütteln, machte Studienleiterin Prof. Dr. Rena Wing, Brown University, Providence, Rhode Island, deutlich. In 16 Zentren in den gesamten USA hatten insgesamt 5.145 übergewichtige oder adipöse Typ-2-Diabetespatienten randomisiert entweder eine Intensive Lebensstil-Intervention (ILI), die auf eine mindestens 7%-ige Gewichtsreduktion abzielte, oder – als Kontrollgruppe – die übliche Schulung und Beratung erhalten.

Das Gewicht sinkt – kardiovaskuläre Erkrankungen bleiben

Primärer Endpunkt der Studie war eine Kombination aus kardiovaskulärem Tod, Schlaganfall, Herzinfarkt oder Hospitalisierung aufgrund einer Angina pectoris. Beim Studienabbruch nach fast 10 Jahren war bei 403 Patienten in der Interventionsgruppe und 418 der Kontrollgruppe ein solches Ereignis aufgetreten. Mit einer Ereignisrate von 1,83 bzw. 1,92 pro 100 Patienten und Jahr und einem p-Wert von 0,51 bestand damit absolut kein Unterschied zwischen beiden Gruppen, berichtete Wing bei einer Pressekonferenz in Chicago.

Und dies, obwohl sich bei den kardiovaskulären Risikofaktoren durchaus Differenzen zwischen den beiden Gruppen gezeigt hatten. Ganz besonders ausgeprägt im ersten Jahr, in dem die Interventionsgruppe ihr Gewicht um im Schnitt 8,6% reduziert hatte, während die Kontrollgruppe nur um 0,7% abgenommen hatte. Die ILI-Gruppe hatte auch bei der körperlichen Fitness mehr zugelegt, sie hatte bessere Blutzucker- und Blutdruckwerte und benötigte weniger Antidiabetika bzw. Antihypertensiva. Nur beim LDL-Cholesterin schnitt sie nicht besser ab. Jedoch erhielt die Kontrollgruppe auch mehr Statine, berichtete Wing.

Mit zunehmender Studiendauer verringerten sich die Unterschiede: Am Ende lag die Interventionsgruppe noch 6% unter ihrem Ausgangsgewicht und auch die Kontrollgruppe hatte – überraschenderweise – ihr Ausgangsgewicht um im Schnitt 3,5% reduziert. Über die gesamte Studiendauer gemittelt betrug der Unterschied im Körpergewicht zwischen den beiden Gruppen immerhin noch 4%.

Unterschiede bei mikroangiopathischen Komplikationen und Lebensqualität

 

Dr. Lucy Faulconbridge
 

Dass sich die Abspeck-Bemühungen der Diabetespatienten nicht gelohnt hätten, lasse sich trotz des Studienabbruchs nicht sagen, versicherten die Autoren bei der Präsentation in Chicago. Prof. Dr. William Knowler, National Institute of Diabetes and Digestive Kidney Diseases (NIDDK), Phoenix, Arizona, verwies auf eine um 31% niedrigere Rate an fortgeschrittenen Nierenschädigungen in der ILI-Gruppe.

Bei den mikroangiopathischen Diabeteskomplikationen, so seine Erklärung, mache sich wahrscheinlich die bessere Blutzucker- und Blutdruckeinstellung der Interventionsgruppe frühzeitiger bemerkbar als bei der Makroangiopathie. Auch bei den selbst berichteten Retinopathien habe sich ein 14%-iger Unterschied zugunsten der ILI-Patienten gezeigt. Nicht unterschiedlich waren dagegen die Neuropathie-Raten.

Die regelmäßige Ernährungsberatung und der Anreiz zu mehr Bewegung beeinflusste zudem das Wohlbefinden, erläuterte Dr. Lucy Faulconbridge, Mitglied des Look-AHEAD-Studienteams von der University of Pennsylvania, Philadelphia. Die ILI-Gruppe berichtete über eine signifikant bessere Lebensqualität. Das Risiko für das Neuauftreten einer Depression war ebenfalls um 20% geringer. Faulconbridge erinnerte daran, dass sowohl Diabetes als auch die Adipositas jeweils mit einem erhöhten Risiko für eine Depression sowie einer verminderten Lebensqualität assoziiert sind.

Die Depression wirke sich besonders negativ aus, da sie das Diabetes-Selbstmanagement beeinträchtige und die Patienten einem erhöhten Risiko für hyperglykämie-bedingte Komplikationen aussetze. „Depressionen zu reduzieren und die Lebensqualität zu verbessern, ist ein entscheidendes Ziel bei adipösen Diabetespatienten.“ Frühere Zwischenauswertungen der Studie hatten zudem positive Auswirkungen der Gewichtsreduktion auf Harninkontinenz und Schlafapnoe belegt.  

Ob sich die intensive Anleitung zur Lebensstiländerung – die Interventionsgruppe hatte immerhin in den ersten 6 Monaten wöchentliche Beratungssitzungen erhalten, die Beratungsfrequenz nahm dann jedoch im Studienverlauf ab – auch ökonomisch auszahlt, lässt sich bislang nicht sagen. Nach ersten in Chicago vorgestellten Auswertungen gab es in der ILI-Gruppe zwar Einsparungen durch weniger Klinikbehandlungen (um rund 12%) und einem geringeren Medikamentenbedarf (um rund 6%). Doch die Gegenrechnung zum Kostenaufwand für die intensive Betreuung ist bislang noch nicht erfolgt, räumte Studien-Mitautor Prof. Dr. Henry A. Glick, University of Pennsylvania, Philadelphia, ein.

Was war das Problem?

 

Prof. Dr. Henry A. Glick
 

Bleibt die Frage, warum eine Intervention, die doch kurz- und mittelfristig kardiovaskuläre Risikofaktoren bessert, sich langfristig nicht auch in einer Reduktion kardiovaskulärer Endpunkte auszahlt. Wings Erklärungsversuch in Chicago: „Eventuell waren die Unterschiede zwischen den beiden Gruppen einfach doch nicht groß genug.“ Vielleicht habe auch die häufigere Verordnung von Statinen in der Kontrollgruppe dazu beigetragen, dass mögliche Unterschiede abgeschwächt worden seien. Ein weiterer wichtiger Aspekt:

Es waren nur Teilnehmer rekrutiert worden, die motiviert waren, an einer Lebensstilstudie teilzunehmen und diese waren dann randomisiert, nach einem erfolgreich absolvierten Fitness-Test, der Interventions- oder Kontrollgruppe zugeteilt worden. So repräsentiere auch die Kontrollgruppe möglicherweise nicht den typischen übergewichtigen bzw. adipösen Alltagspatienten mit Typ-2-Diabetes, so die Autoren in ihrer zeitgleich zum Kongress erschienenen Publikation im New England Journal [1].  

In einem Kommentar zur Studie spekuliert auch Prof. Dr. Hertzel Gerstein, McMaster Universität in Hamilton, Kanada, dass der häufigere Gebrauch von kardioprotektiven Medikamenten in der Kontrollgruppe – nicht nur von Statinen, sondern auch von ACE-Hemmern und Metformin – mögliche Unterschiede verwischt haben könnte [2]. Vielleicht seien aber auch die gesundheitlichen Auswirkungen durch Änderungen des Lebensstils einfach geringer als erhofft; oder sie benötigen noch längere Zeiträume, bis sie sich auswirken.

Der nicht ganz so harte Endpunkt der Hospitalisierung aufgrund einer Angina pectoris habe möglicherweise auch das Ergebnis verwaschen, so eine weitere seiner Hypothesen. Klar sei nach dieser Studie aber, so sein (bescheidenes) Resümee: Zumindest schade die intensive Lebensstiländerung höchstwahrscheinlich nicht – und ein moderater Benefit sei möglich.

Das ist nicht das Ende der Studie

Wie Wing berichtete, war, obwohl es keine signifikanten Differenzen gab, doch in einer Subgruppenanalyse bei Patienten ohne kardiovaskuläre Vorerkrankungen (86% der Studienpopulation) ein Trend zu einem positiven Effekt der Intervention zu erkennen. Andererseits ergab sich aber in der sehr viel kleineren Sekundärpräventionsgruppe (14% der Population) sogar ein Trend zu einem ungünstigeren Ergebnis bei intensiver Anleitung zur Lebensstiländerung. Wing: „Es wird interessant sein zu sehen, wie sich diese Ergebnisse langfristig entwickeln.“

Denn: Auch wenn die Intervention im September 2012 fast 4 Jahre vor Ende der geplanten mittleren Beobachungszeit von 13,5 Jahren beendet worden ist, sollen die Teilnehmer doch weiter beobachtet werden. „Es werden noch viele Publikationen aus dieser Studie kommen“, kündigte Dr. Mary Evans, die Projektleiterin für die Studie beim NIDDK in Bethesda, Maryland, in Chicago an.    

Referenzen

Referenzen

  1. American Diabetes Association, 73rd Scientific Sessions, 21.-25. Juni 2013, Chicago, USA.
    http://professional.diabetes.org/Default.aspx
  2. The Look AHEAD Research Group: NEJM (online) 24. Juni 2013
    http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1212914?query=OF
  3. Gerstein HC, et al: NEJM (online) 24. Juni 2013
    http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe1306987?query=OF

Autoren und Interessenkonflikte

Sonja Böhm
Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

Die Interessenkonflikte der an der Studie beteiligten Autoren sind im Originalartikel im NEJM gelistet.

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