Natürliche Entbindung nach Kaiserschnitt? Ja, aber...

Andrea S. Klahre | 18. Juni 2013

Autoren und Interessenkonflikte

Das frühere Diktum „Einmal Sectio, immer Sectio“ ist längst nicht mehr in Stein gemeißelt. Gleichwohl schafft ein Kaiserschnitt eigene Bedingungen für die nachfolgenden Geburten, die es zu berücksichtigen gilt. Fast ein Drittel aller Entbindungen wurden 2011 per Kaiserschnitt vorgenommen: Laut Statistischem Bundesamt haben 642.197 Frauen in Deutschland im Krankenhaus entbunden, davon 32,1% per Sectio. Der Trend zu höheren Kaiserschnittraten hält seit Jahren ungebrochen an.

Welche Folgen hat das für eine weitere Schwangerschaft? Und: Können Frauen nach einem Kaiserschnitt vaginal gebären, wenn sie das wünschen? Sie können – vorausgesetzt, es liegen keine Risiken vor. Die Chancen für eine komplikationsfreie VBAC (vaginal birth after cesarean sectio) werden in der Literatur inzwischen auf 60-80% beziffert. Das heißt: Nach einem Kaiserschnitt kann eine Frau fast genauso komplikationsfrei natürlich entbinden wie eine Frau, die noch keinen Kaiserschnitt hatte.

 

Prof. Dr. Ulrich Gembruch
 

Über das potenzielle Risiko Kaiserschnittnarbe, über den Sinn der sonographischen Überprüfung der Sectionarbe vor einer VBAC und über den Wunschkaiserschnitt hat Medscape Deutschland mit dem Pränataldiagnostiker Prof. Dr. Ulrich Gembruch gesprochen. Gembruch leitet die Abteilung für Geburtshilfe und Pränatalmedizin am Universitätsklinikum Bonn, ist Vizepräsident der Deutschen Gesellschaft für Perinatale Medizin (DGPM) und Board-Mitglied der Deutschen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM III).

Medscape Deutschland: Herr Professor Gembruch, was spricht für eine vaginale Geburt nach einem Kaiserschnitt?

Prof. Gembruch: Zunächst ist eine vaginale Geburt, die unkompliziert verläuft, für Mutter und Kind sicherlich günstiger als ein Kaiserschnitt. Gute Voraussetzungen für eine komplikationslose VBAC sind dann gegeben, wenn die Schwangere auch schon einmal vaginal geboren hat und/oder der Grund für den Kaiserschnitt kein Geburtsstillstand war, sondern eine Beckenendlage oder auch eine Plazentaschwäche. Der Geburtsstillstand bezeichnet ein relatives Missverhältnis zwischen dem Becken der Mutter und der Größe des Kindes in der späten Eröffnungs- oder Austreibungsperiode.

Allerdings birgt ein vorangegangener Kaiserschnitt Risiken, die mit der Schwangeren bei der Geburtsplanung diskutiert werden müssen. Eine der Gefahren ist das Einreißen der Sectionarbe, wozu es bei etwa 0,7% dieser Geburten kommt. Dies führt zu einer mütterlichen und kindlichen Notsituation, die einen sofortigen Notkaiserschnitt erfordern – und in einer ganzen Reihe dieser Fälle auch die Reanimation des Neugeborenen. Deshalb sollte eine vaginale Geburt nach Kaiserschnitt nur dort stattfinden, wo sowohl von geburtshilflicher als auch kinderärztlicher Seite ein sofortiges Handeln rund um die Uhr möglich ist.

Medscape Deutschland: Was spricht absolut und relativ gegen eine VBAC?

Prof. Gembruch: Ungünstig ist es, wenn der vorangegangene Kaiserschnitt aufgrund eines Geburtsstillstandes erfolgte oder das Intervall zum vorherigen Kaiserschnitt weniger als 24 Monate beträgt und damit sehr kurz ist. Oder wenn eine Makrosomie des Ungeborenen besteht, die Geburt eingeleitet werden muss und eine mütterliche Adipositas vorliegt. Als absolute Kontraindikationen gelten: ein Längs- oder auch T-Schnitt zur Eröffnung der Gebärmutter beim vorherigen Kaiserschnitt, 3 oder mehr vorangegangene Kaiserschnitte oder auch eine Uterusruptur. Außerdem gelten alle absoluten und relativen Kontraindikationen, die auch bei Frauen ohne vorherigen Kaiserschnitt zu berücksichtigen sind.

Medscape Deutschland: Die Uterusruptur gilt als das Schlimmste, was einer gebärenden Frau widerfahren kann, das Risiko gilt heutzutage aber als gering. Hat eine Frau mit einer Sectionarbe nicht immer ein erhöhtes Geburtsrisiko?

Prof. Gembruch: Ja, das Risiko nach Kaiserschnitt ist allgemein höher, weil die Ursachen für den vorangegangenen Kaiserschnitt zumindest teilweise weiter bestehen, sodass es auch aus diesem Grunde häufiger zu Komplikationen kommt, die einen erneuten Kaiserschnitt erforderlich machen.

Neben der Uterusruptur als spezifisches Risiko sind auch Fehlimplantationen der Plazenta wesentlich häufiger und nehmen mit der Zahl der Kaiserschnitte deutlich zu. Die Placenta praevia macht aufgrund ihrer Lage vor dem inneren Muttermund eine vaginale Geburt unmöglich beziehungsweise führt vor und unter Wehen zu teilweise starken Blutungen. Eine Placenta increta oder auch percreta ist in den Gebärmuttermuskel ein- beziehungsweise durchgewachsen und führt so beim Lösen der Plazenta zu lebensbedrohlichen mütterlichen Blutungen.

Medscape Deutschland: Eine kürzlich veröffentlichte Studie hat die Frage gestellt, ob eine sonographische Überprüfung der Sectionarbe dabei helfen kann, das individuelle Risiko abzuschätzen [1]. Verschiedene Autoren bezeichnen diese Maßnahme als nicht notwendig. Warum nicht?

Prof. Gembruch: Ältere Studien haben gezeigt, dass die Wahrscheinlichkeit einer Uterusruptur bei vaginalem Geburtsversuch mit der Dicke der Uteruswand im Bereich der Narbe korreliert. Um Frauen mit sehr hohem Rupturrisiko zu identifizieren, wäre es daher wünschenswert, die sonographische Beurteilung der Narbendicke vor Geburt zu nutzen. Allerdings konnte sich aufgrund methodischer Schwierigkeiten und sicherlich auch deshalb, weil die oben genannten Faktoren die Wahrscheinlichkeit einer Ruptur ebenfalls beeinflussen, die sonographische Messung der Narbendicke im letzten Schwangerschaftsdrittel bisher in der klinischen Anwendung nicht durchsetzen.

Die Autoren der neuen Studie haben nun zeigen können, dass die deutlich genauere und besser reproduzierbare Messung der Narbendicke im ersten und zweiten Trimenon sowie auch das Ausmaß der Abnahme zwischen diesen beiden Messungen eine sehr gute Vorhersage bezüglich des Erfolges einer VBAC erlaubt. Voraussetzung ist natürlich, dass die günstigen und ungünstigen Faktoren berücksichtigt werden.

Medscape Deutschland: Hat die Vaginalsonographie im Rahmen der Schwangerschaftsvorsorge noch weitere Bedeutungen?

Prof. Gembruch: Sie ist in vielen Bereichen der Geburtshilfe sinnvoll und wird dementsprechend dort eingesetzt. Ein Beispiel ist die Frühschwangerschaft <15 SSW, die die Beurteilung des Feten und seiner Organe in vielen Fällen mit einer weit besseren Auflösung und somit Detailgenauigkeit ermöglicht als dies durch die transabdominale Untersuchung möglich ist. Ferner ist es heute Standard, bei der Vorhersage beziehungsweise dem Risiko einer Frühgeburt die Gebärmutterhalslänge transvaginal zu messen. Auch zur Beurteilung fetaler Organe – Kopf und Hirn bei Schädellage, unterer Rücken und Nieren bei Beckenendlage – ist es vereinzelt erforderlich, vaginalsonographisch zu untersuchen.

Medscape Deutschland: Wenn abzusehen ist, dass die begonnene vaginale Entbindung erfolglos verläuft, wird ein sekundärer Kaiserschnitt durchgeführt. Was bedeutet dieser „Switch“ für alle Beteiligten?

Prof. Gembruch: Hochstress. Ein Kaiserschnitt, der sekundär und insbesondere als „Notsectio“ durchgeführt werden muss, birgt große Gefahren für die mütterliche und kindliche Gesundheit, der Faktor Zeit ist hier entscheidend. Verschiedenste Komplikationen sind deutlich häufiger als bei einer vaginalen Geburt, einem primären Kaiserschnitt oder einer Re-Sectio am wehenlosen Uterus. Bei der Mutter sind das Einreißen in die Parametrien, Infektionen, atonische Nachblutungen zu nennen. Für das Kind liegen die Risiken beispielsweise nach der – wenngleich mit nicht einmal 1% – seltenen Uterusruptur bei 25% für schwere Schädigungen und Tod.

Insgesamt sind für das Kind die Risiken bei einer VBAC höher als bei einer primären Re-Sectio, wobei das absolute Risiko vertretbar gering bleibt, wenn die relativen und absoluten Kontraindikationen beachtet werden. Wenn sich im Rahmen der Pränataldiagnostik herausstellt, dass eine Re-Sectio sicherer ist, wird die alte Narbe wieder eröffnet.

Medscape Deutschland: Seit vielen Jahren besteht ein Trend zur Wunschsectio. Ein Argument von Frauen ist die Angst vor dem Geburtsschmerz, von dem der Gynäkologe Prof. Dr. Klaus Diedrich aus Lübeck einmal gesagt hat, dass er vergleichbar sei mit dem Schmerz bei der Amputation eines Armes. Ein anderes ist die bessere Planbarkeit. In Schweden ist der Trend inzwischen rückläufig. Was glauben Sie, müsste geschehen, damit deutsche Frauen „mutiger" werden und gelassener z.B. mit der besseren Planbarkeit umgehen?

Prof. Gembruch: Die Wunschsectio – ein Kaiserschnitt ohne jegliche medizinische Indikation – ist in Deutschland sehr selten und macht ca. 5 Prozent der Kaiserschnitte aus. Planbarkeit ist hier aber nicht das entscheidende Kriterium. Eine oder zwei traumatisch erlebte vorherige Geburten mit vaginal-operativem Eingriff sind für viele Frauen einerseits mit der Angst vor erneuten starken Schmerzen verbunden, andererseits mit dem Empfinden eines Kontrollverlusts über ihren Körper und einem Ausgeliefertsein.

Die Furcht davor betrifft auch Frauen, die noch nicht geboren haben. Doch während wir ihnen die Angst vor dem Schmerz durch das Angebot einer frühzeitigen Epiduralanästhesie leicht nehmen können, sind letztere Empfindungen oft nicht zu beseitigen. In diesen Situationen ist es sinnvoll, einen Psychologen hinzuzuziehen – auch um andere versteckte Beweggründe zu erkennen.

Eine Wunschsectio erfordert immer eine detaillierte Aufklärung der Schwangeren über das Für und Wider – und dann letztlich auch die strikte Einhaltung des Termins für den geplanten Kaiserschnitt nach Vollendung der 39. SSW, um Atemstörungen beim Neugeborenen zu vermeiden, die in früheren Wochen deutlich häufiger sind.

Medscape Deutschland: Was könnte rein psychologisch eine Frau veranlassen, sich nach einer Sectio für eine natürliche Geburt zu entscheiden?

Prof. Gembruch: Dafür gibt es unterschiedliche Motive. Eine Gruppe von Frauen möchte eine vaginale Geburt regelrecht „leisten“, der persönliche Versagensdruck ist ziemlich hoch. Eine andere Gruppe wünscht sich das Geburtserlebnis als solches. Medizinische Beweggründe wären die Vermeidung einer zweiten Sectio mit entsprechend steigenden Risiken, insbesondere wenn noch viele Kinder gewünscht sind. In jedem Fall muss man auf die Frauen mit einem Risikofaktor in der Anamnese ebenso achten wie auf solche ohne jegliches offensichtliches Risiko.

Herr Professor Gembruch, sehr herzlichen Dank für das Gespräch.

Referenzen

Referenzen

  1. Naji O, et al: Ultrasound Obstet Gynecol. 2013; 41(6):672-678.
    http://dx.doi.org/10.1002/uog.12423

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Andrea S. Klahre
Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

Gembruch U: Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

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