Rheumatoide Arthritis: Kostengünstige DMARD-Triple-Therapie ist Biologika ebenbürtig

Nadine Eckert | 17. Juni 2013

Autoren und Interessenkonflikte

Madrid Sprechen Patienten mit rheumatoider Arthritis auf die Basistherapie mit Methotrexat nicht an, muss nicht unbedingt zu einem teuren TNF-Blocker gegriffen werden. Die kostengünstigere Triple-Therapie mit den DMARDs Methotrexat, Sulfasalazin und Hydroxychloroquin hat sich in einer Vergleichsstudie als gleichwertig erwiesen, die nun beim europäischen Rheumakongress der European League Against Rheumatism (eular) in Madrid präsentiert wurde [1]. Zeitgleich wurde sie im New England Journal of Medicine publiziert [2].

 
„Die Studie bestätigt aber auch, dass es bei gut einem Viertel der Patienten unter der Triple-Kombination zu keiner ausreichenden Verbesserung kommt.“
Prof. Dr. Klaus Krüger
 

„Die Studie bestätigt damit das in der Praxis bereits praktizierte Vorgehen nach Leitlinie: Wenn trotz optimierter Monotherapie mit einem klassischen DMARD das Therapieziel nicht erreicht wird, sollte eine Kombination mehrerer DMARDs eingesetzt werden“, bekräftigt Prof. Dr. Klaus Krüger, Erstautor der aktuellen S1-Leitlinie, im Gespräch mit Medscape Deutschland.

In der Leitlinie wird erst nach unzureichendem Ansprechen auf 2 klassische DMARDs (disease-modifying anti-rheumatic drugs)  als Monotherapie oder in Kombination eine Biologikatherapie empfohlen.

Die 353 Teilnehmer der Studie hatten leitliniengerecht zuerst eine Basistherapie mit dem DMARD Methotrexat erhalten. Bei keinem von ihnen war es nach 12 Wochen zu einer signifikanten Verbesserung gekommen. Daraufhin wurden sie randomisiert entweder einer Triple-Therapie mit Methotrexat, Sulfasalazin und Hydroxychloroquin oder der Kombination Methotrexat plus Etanercept zugeteilt.

Triple-Therapie senkt DAS28 so gut wie TNF-Blocker

Die Studie lief über 48 Wochen. Patienten, die nach 24 Wochen keine Verbesserung zeigten, wechselten jeweils in den anderen Behandlungsarm. Primärer Endpunkt war die Verbesserung des DAS28 (disease activity score 28), der die Krankheitsaktivität in 28 Gelenken misst. Außerdem wurden die radiologischen Veränderungen an den Gelenken bestimmt.

Wie die Studienautoren um Dr. James R. O’Dell, Rheumatologe von der University of Nebraska berichten, führten beide Therapieansätze zu ähnlich guten Ergebnissen. Bei den Patienten, die die Kombination mit dem TNF-Blocker Etanercept erhalten hatten, sank der DAS28 um 2,3 Punkte. Unter der Triple-Therapie lag die Abnahme bei 2,1 Punkten (p=0,26). Der Unterschied von 0,17 Punkten lag unter der Nicht-Unterlegenheitsgrenze von 0,60.

„Die Studie bestätigt aber auch, dass es bei gut einem Viertel der Patienten unter der Triple-Kombination zu keiner ausreichenden Verbesserung kommt“, betont Krüger, der als niedergelassener Rheumatologe in München tätig ist. Allerdings war ein Switch in den anderen Behandlungsarm in der Biologika-Gruppe nicht weniger häufig. In beiden Gruppen wechselten jeweils 27% der Patienten nach 24 Wochen zur anderen Therapie. Häufig kam es daraufhin auch bei ihnen zu einer signifikanten Verbesserung.

Bei der radiologischen Progression schnitt der TNF-Blocker Etanercept tendenziell etwas besser ab. Unter der Triple-Therapie lag der Sharp-Score bei 0,54 Punkten, bei sofortiger Behandlung mit Etanercept bei 0,29 Punkten (p=0,43). „Dass der Unterschied nicht signifikant war, liegt möglicherweise an der geringen Fallzahl, einer Schwäche der Studie“, erklärt Krüger. 

Nur bei schwerer Erkrankung direkt zum Biologikum greifen

O’Dell und sein Team wollten überprüfen, ob die Triple-Therapie der Behandlung mit Methotrexat plus Biologikum gleichwertig ist, da „viele Rheumatologen sofort auf eine Kombination von Methotrexat plus TNF-Blocker wechseln, wenn Patienten nicht auf die Basistherapie mit Methotrexat ansprechen“. Diese Entscheidung hat dramatische wirtschaftliche Konsequenzen, da Biologika beträchtlich teurer sind als konventionelle DMARDs, wie die Autoren betonen.

Krüger sieht eine solche Tendenz zum sofortigen Einsatz von Biologika für Deutschland dagegen nicht: „Die Verschreibungszahlen bestätigen dieses angebliche Vorgehen für die Mehrheit der Patienten nicht, das kann sich auch kein Land leisten.“

Leider habe die Studie jedoch eine wichtige Frage ungeklärt gelassen, ergänzt Krüger: Von welchem Vorgehen würde die Subgruppe der besonders schwer erkrankten Patienten profitieren? „Bei diesen Patienten würde man nur unnötig Zeit verlieren, wenn man erst noch 3 Monate DMARDs ausprobiert, die möglicherweise nicht wirksam sind.“ Die Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) empfiehlt in diesen Fällen möglichst rasch die Kombination von Methotrexat mit einem Biologikum zu erwägen.

„Man erkennt diese Patienten an einer positiven Rheumaserologie, hoher Entzündungsaktivität und frühzeitigem Auftreten von Erosionen an den Gelenken“, erläutert Krüger. „Sie müssen herausgefiltert werden und sollten bei Nicht-Ansprechen auf Methotrexat sofort ein Biologikum erhalten.“

Referenzen

Referenzen

  1. Annual European Congress of Rheumatology, 12.-15. Juni 2013, Madrid
    http://www.eular.org/
  2. O’Dell JR, et al: NEJM (online) 11. Juni 2013;
    http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1303006

Autoren und Interessenkonflikte

Nadine Eckert
Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

R. O’Dell J: Es liegen keine Erklärungen zu Interessenkonflikten vor.

Krüger K: Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

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