Praxis-Tipps für Ärzte: 15 Szenarien für die richtige Anwendung der neuen oralen Antikoagulanzien

Rainer Klawki | 24. Mai 2013

Autoren und Interessenkonflikte

 

Prof. Dr. Hans-Christoph Diener
 

Wer noch Unsicherheit bei der Verordnung von neuen oralen Antikoagulanzien (NOAC) zur Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern verspürt, der wird die neuen praktischen Handreichungen („Practical Guide“) zur Anwendung dieser Substanzen begrüßen. Die Europäische Herzrhythmus-Vereinigung (EHRA) hat einen solchen Praxisführer soeben bei der Europäischen Kardiologengesellschaft (ESC) veröffentlicht [1, 2].

In Deutschland sind inzwischen 3 der neuen oralen Antikoagulanzien zugelassen: die beiden Faktor Xa-Hemmer Rivaroxaban (Xarelto®, Bayer) und Apixaban (Eliquis®, Bristol-Myers Squibb) und der Thrombinantagonist Dabigatran (Pradaxa®, Boehringer Ingelheim). Das ebenfalls in den europäischen Handreichungen besprochene Edoxaban (Lixiana®, Daiichi-Sankyo) hat derzeit noch keine EMA-, wohl aber bereits eine japanische Zulassung.

Erstautor der Handreichung ist Prof. Dr. Hein Heidbuchel von der Universitätsklinik Gasthuisberg in Leuven, Belgien. Von deutscher Seite aus daran beteiligt waren Prof. Dr. Matthias Antz von der Abteilung Kardiologie des Klinikums Oldenburg, Prof. Dr. Werner Hacke von der Neurologischen Universitätsklinik in Heidelberg und Prof. Dr. Paulus Kirchhof, Abteilung Kardiologie und Angiologie der Universitätsklinik in Münster. Als Advisor hat Prof. Dr. Hans-Christoph Diener, Chefarzt der Abteilung Neurologie der Universitätsklinik Essen, mitgewirkt.

15 klinische Szenarien werden durchgespielt

In dem Dokument wird nicht nur, wie bisher in den dazu publizierten Leitlinien üblich, auf die Indikationen und die CHADS-Scores zur Indikationsstellung eingegangen, sondern es gibt auch Hinweise für verschiedene Praxis-Situationen. Insgesamt 15 Szenarien werden in den neuen Handreichungen durchgespielt. 

Dazu gehören: der Therapiebeginn, die Messung der Antikoagulation, Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten, Wechsel der Substanz, Sicherstellung der Compliance bei den Patienten, Umgang mit Dosierungsfehlern, Vorgehensweise bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz, vermutete Überdosierung, Umgang mit Blutungskomplikationen, Verhalten vor einer geplanten Operation, Patienten vor einer notfallmäßigen Operation, Medikation bei Patienten mit Vorhofflimmern plus koronarer Herzkrankheit und Kardioversion unter NOAC. Die Handreichungen sind in einer Kurz- und einer Langfassung publiziert worden.

 
„Ich finde diese Handreichungen sehr pragmatisch und nützlich.“
Prof. Dr. Hans-Christoph Diener
 

Auf besonderes Interesse der Ärzte werden alle Informationen stoßen, die sich auf Blutungen bei Patienten in Verbindung mit den oralen Antikoagulanzien beziehen, meint Diener in einer ersten Einschätzung im Gespräch mit Medscape Deutschland. Diener gehörte zum Advisory Board des Dokuments und hat vor allem zu den Kapiteln Sekundärprävention und Schlaganfall beigetragen. „Ich finde diese Handreichungen sehr pragmatisch und nützlich. Sie adressieren eine Menge von Fragen, die immer wieder in Verbindung mit dieser neuen Therapie aus der Ärzteschaft gestellt werden.“

Heidbuchel, Hauptautor der EHRA-Handreichung, weist darauf hin, dass Firmen oftmals durch Gesetzesvorschriften gebunden sind, nicht mehr zu äußern als durch die Zulassung in Studien abgesichert ist. Dadurch seien die Fachinformationen oft nicht spezifisch genug. Die EHRA könne dagegen für die verschiedenen klinischen Situationen unabhängig Ratschläge geben, auch wenn nur inkomplette Daten vorliegen, so Heidbuchel. Da alle NOACs in einen Dokument abgehandelt werden, lassen sich auch Ähnlichkeiten und Unterschiede zwischen den Substanzen aufzeigen [3].

Vorgehen im Notfall: Wann normalisiert sich die Gerinnung?

Für Diener sind die Notfallszenarien, etwa ein akuter Schlaganfall, von höchstem praktischen Interesse: „Darf ich im Notfall bei einem Patienten, der NOAC nimmt, lysieren, oder darf ich nicht lysieren?“ Zur Beantwortung sind Angaben über den Zeitpunkt der letzten NOAC-Einnahme und die Frage, welche Substanz genommen wurde, von Bedeutung. In einem Notfall muss deshalb der Einnahmezeitpunkt der letzten Tablette erfragt werden.

Diener: „Die neuen Substanzen haben ja eine relativ geringe Halbwertszeit. Und da macht es natürlich einen Unterschied, ob die Tablette vor zwei Stunden oder am Vortrag eingenommen worden ist. Dies hat außerdem Auswirkungen auf die Dauer des Weiterblutens.“

Die Normalisierung des Gerinnungssystems müsse als erstes abgeschätzt werden. Nach 12 bis 24 Stunden ist das Gerinnungssystem nach NOAC-Einnahme wieder normalisiert, erläuterte Diener im Gespräch. Bei beeinträchtigter Kreatinin-Clearance gelten längere Zeiten, die aber in dem Dokument detailliert aufgeführt sind.

Auch bei der Messung der Antikoagulation ergeben sich substanzspezifische Unterschiede: Beim Dabigatran zeigt eine Thromboplastin-Zeit (aPTT) von mehr als dem Zweifachen der oberen Grenze des Normalwerts ein erhöhtes Blutungsrisiko an. Die gleiche Messung ist aber unter Apixaban oder Rivaroxaban für diese Fragestellung nicht geeignet.

Die Handreichung enthält überdies einen umfangreichen Überblick über Arzneimittel-Interaktionen, zum Beispiel mit Digoxin, Verapamil oder Ketoconazol. Hier werden Tabellen im Überblick geboten.

Nachkontrollen – öfter nötig als zunächst gedacht?

Schließlich werden in der Handreichung auch 3-Monats-Kontrollen zur Überprüfung der Compliance mit Einbestellung des Patienten unter NOAC-Therapie angeraten. Dies ist insofern verblüffend, als die Zulassungsunterlagen von einer jährlichen Einnahmekontrolle ausgehen. „Wir waren der Meinung, dass das bei älteren Menschen zu wenig ist“, erläutert Diener.

Gerade Ältere mit Indikation für eine orale Antikoagulation können Komorbiditäten entwickeln – und dann ist ein Jahr zu lang. Mit der 3-Monats-Empfehlung sei nicht etwa ein 60-jähriger Patient adressiert, der eine gut eingestellte Hypertonie hat und Vorhofflimmern, sondern es gehe um die 85-jährige Patientin unter NOAC, bei der ein Jahr bis zum nächsten Arzkontakt zu lang ist.

Wie Antz auf Nachfrage von Medscape Deutschland mitgeteilt hat, befürwortet er es, dass die Patientenausweise der Hersteller, die es in Deutschland gibt, durch die neuen „EHRA-Cards“ ersetzt werden. „Die von uns vorgeschlagene `universal anticoagulation card´ wird durch die EHRA in alle europäischen Sprachen übersetzt und ins Internet gestellt. Wir würden uns freuen, wenn sich dieser Ausweis dann in Deutschland durchsetzt und die Hersteller-Ausweise ersetzt“, so Antz.

Den europäischen Vorschlag, eine eigene im Dokument abgebildete „universal anticoagulation card“ für alle Patienten einzuführen, hält Diener hingegen für illusorisch. Dabei handelt es sich um einen neuen, zusätzlichen Patientenausweis. Dies wird schon deshalb nicht umsetzbar sein, weil es für jede einzelne Substanz Patientenausweise gibt, die sozusagen Teil der Zulassung der Substanzen in Deutschland sind. „Wir müssen uns in Deutschland an die bereits existierenden Patientenausweise halten, die die einzelnen Firmen für ihre Substanzen gemacht haben“ und könne jetzt nicht ein anderes System einführen. Das neue System entspreche dem bisherigen Marcumar-Pass.

Der Arzt sollte mit allen NOAC vertraut sein

Diener wies auch darauf hin, dass sich Internisten und andere involvierte Fachärzte mit allen NOAC gut auskennen sollten. Die einzelnen Substanzen unterscheiden sich im Hinblick auf die Nierenfunktion, die gastrointestinale Verträglichkeit, die Resorption von Hirnblutungen etc., so dass für bestimmte Patientengruppen bestimmte Substanzen eher geeignet sind. Auch der Zulassungsstatus sei in dieser Frage von Bedeutung.

Es gibt für die NOAC bereits Apps, mit denen die Patienten an die Medikamenteneinnahme erinnert werden. Das ist natürlich eine Hilfe vor allem bei denjenigen Substanzen, die zweimal am Tag eingenommen werden müssen. Auch ist das System der Medikamentenschachteln sicher hilfreich. In England packen die Apotheker einem Patienten den 14-Tages-Bedarf in eine Schachtel. Das sei aber in Deutschland nach dem Arzneimittelgesetz derzeit nicht möglich, erläutert Diener.

Wie Heidbuchel auf Nachfrage von Medscape Deutschland mitgeteilt hat, hält er jedes System, das die Compliance verbessert, für begrüßenswert, egal ob Tabletten-Zähl-Systeme oder automatisierte Erinnerungen via Smartphone. Wichtig scheint ihm nur die Einsicht, dass ein System, das für Patienten A gut ist, nicht unbedingt auch bei Patient B hilft. „Deshalb empfehlen wir eigentlich nur, dass sich der behandelnde Arzt Gedanken über Methoden zur Sicherstellung der Compliance des Patienten macht.“

Referenzen

Autoren und Interessenkonflikte

Rainer Klawki
Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

Heidbuchel H: Forschungsstipendien von der Universität Leuven, BMS, Daiichi-Sankyo, Sanofi-Aventis und Servier. Detaillierte Angaben finden sich in der Publikation unter [1].

Diener H: Es liegen keine Erklärungen zu Interessenkonflikten vor.

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