Persistierende Schmerzen und Fieber nach einem Tritt in den Oberbauch

Dr. Luis Soler | 23. Mai 2013

Autoren und Interessenkonflikte

Ein 50-jähriger Mann wird in der Notfallambulanz mit seit 2 Tagen bestehendem Fieber und Schmerzen im linken Epigastrium vorstellig. Vor 3 Tagen hat er bei seinem wöchentlichen Fußballspiel einen Tritt in den linken Oberbauch erhalten. Zunächst hat er im Bereich dieser Verletzung zwar nur einen leichten Schmerz verspürt, allerdings persistierten die Schmerzen und verschlimmerten sich am Folgetag, zusätzlich kam es zu Fieber bis zu 38,9°C. Die Schmerzepisoden nahmen weiter zu, während der Patient versuchte bei einem Fußballspiel vor dem Fernseher zu entspannen. Er konnte weder Faktoren benennen, welche die Schmerzen linderten noch solche, welche sie verschlimmerten, und es gab keinen Anhalt für Stuhlunregelmässigkeiten. Es bestand keinerlei Übelkeit, Erbrechen, Episoden von Meläna oder Hämatochezie. In der Krankengeschichte des Patienten gab es lediglich eine gastrooösophageale Refluxkrankeit (GERD), welche mittels Esomeprazol therapiert wurde. Der Patient hatte bis dato keinerlei Schmerzmedikation eingenommen.

Bei der klinischen Untersuchung zeigte sich ein sportlicher Mann in gutem Allgemein- und Ernährungszustand.  Er war 81,6kg schwer und 1,77m groß. Die Körpertemperatur betrug 39,1°C, der Blutdruck lag bei 130/80mmHG, die Herzfrequenz betrug 85 Schläge/min, bei reinen und rhythmischen Herztönen. Die Atemfrequenz lag bei 14 Zügen/min ohne Anhalt für eine erhöhte Atemarbeit. Die Auskultation der Lunge zeigte ein vesikuläres Atemgeräusch ohne weitere Auffälligkeiten. Die Untersuchung von Kopf und Hals ergaben einen unauffälligen Befund. Bei der abdominellen Untersuchung fiel eine Schmerzhaftigkeit im linken Epigastrium mit einer leichten Abwehrspannung auf, aber ohne bretthartes Abdomen und ohne tastbare Resistenz. Inspektorisch zeigte sich ein leichtes Ödem in diesem Bereich. Die Darmgeräusche waren von physiologischem Klangcharakter und es ergab sich kein Anhalt für eine intraabdominelle Organvergrößerung. Die rektale Untersuchung erbrachte keinen Tumornachweis und der Test auf okkultes Blut im Stuhl war negativ.

Die anschließende Laboruntersuchung beinhaltete ein Differential-Blutbild, eine klinische Chemie unter anderem mit Lipase, eine Gerinnungsanalyse und einen Urin-Status. Das Blutbild ergab den Befund einer Leukozytose (20.000/µl) mit einer Linksverschiebung. Die übrigen Laborbefunde lagen im Normbereich: Kreatinin 1,2mg/dl, Glucose 90mg/dl, Prothrombin Zeit (PT) 12,1s, Partielle Thromboplastinzeit (PTT) 28,5s und Lipase 85units/l. Der Urinstatus war negativ auf Bakterien und hatte ein spezifisches Gewicht von 1.010 bei 1,2 Leukozyten und 0,9 Erythrozyten pro Hauptgesichtsfeld ohne Anhalt für Urinzylinder. Vor 4 Wochen war ein negativer HIV- Test erfolgt und ein Screening auf eine Sichelzellanämie war ebenfalls negativ ausgefallen.

Es wurde eine Computertomografie (CT) durchgeführt (siehe Abbildung 1- 4).

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Diskussion:

Die einzelnen Schnittbilder der CT- Untersuchung zeigen eine hypodense Läsion in der Milz mit multiplen Gaseinschlüssen, welche typisch sind für einen Milzabszess mit gasbildenden Bakterien. Ein Milzabszess ist ein seltenes Krankheitsbild und wird häufig verkannt, da die klinischen Symptome häufig unspezifisch sind. Dabei ist eine zeitnahe Diagnose essentiell, um die hohe Mortalität dieser Erkrankung zu minimieren. Autopsiestudien haben ergeben, dass die Inzidenzrate zwischen 0,14- 0,7% liegt mit einer leichten Dominanz für das männliche Geschlecht. Die vermutete Inzidenz im klinischen Alltag wird um die 0,012% pro 1000 Krankenhauseinweisungen pro Jahr eingeschätzt, wobei Patienten jeglichen Alters betroffen sein können. Die Mortalitätsrate liegt bei bis zu 47%,  unbehandelt führt sie bei nahezu 100% der Patienten zum Tode.

Risikopatienten sind Alkoholabhängige, Diabetiker und immunsupprimierte Patienten, einschließlich Patienten mit einem acquired immunodeficiency Syndrom (AIDS). Prädisponierende Faktoren für einen Milzabszess sind ein Milzinfarkt (z.B. durch eine Sichelzellanämie, eine Leukämie oder eine therapeutische Embolisation) und eine Milzverletzung. Bei diesem Patienten war neben den oben aufgeführten Labortests ein weiteres Screening auf ein Lymphom, Immunoglobuline und eine Echinokokkus-Serologie negativ. Als Ursache war am ehesten das kürzlich beim Fußball erlittene Abdominaltrauma anzusehen.

Der Grund für die Superinfektion und damit für die Entwicklung eines Milzabszess kann hämatogen von einem anderen entzündlichen Fokus im Körper aus erfolgen oder per continuitatem über angrenzende Organe oder Strukturen und das Peritoneum. Die häufigste Infektionsquelle ist hierbei meist eine Endokarditis, die sich in 10-20% der Fälle für einen Milzabszess verantwortlich zeigt. Andere Infektionsquellen können Typhus, Malaria, Harnwegsinfektionen, eine Osteomyelitis, eine Otitis media, eine Pneumonie, eine Appendizitis oder eine Unterleibsinfektion sein. Per continuitatem können angrenzende Entzündungen wie eine Pankreatitis, ein Pankreaskarzinom, retroperitoneale und subphrenische Abszesse oder eine Divertikulitis zu einem Milzabszess führen. In ca. 50% der Fälle zeigt sich eine Mischinfektion. Bakterielle Milzabszesse werden am häufigsten durch Staphylokokken, Streptokokken, Enterokokken, Salmonellen, E. coli, Klebsiellen, Proteus-Stämme und Pseudomonaden verursacht. Mykobakterien und Pilzinfektionen werden häufig bei immunkompromittierten Patienten beobachtet. In Endemiegebieten ist das Bakterium Burkholderia pseudomallei ein häufiger Auslöser der Erkrankung. Ein unifokaler Abszess spricht in diesem Kontext meist für eine bakterielle Genese, während multifokale Abszesse eher auf eine Infektion mit Mykobakterien oder Pilzen hinweisen.

Die klassische Symptomtrias eines Milzabszesses beinhaltet Fieber (in über 90% der Fälle), linksseitige Oberbauchschmerzen (in über 39% der Fälle) sowie eine Splenomegalie (in etwas weniger als 50% der Fälle). Bei Affektion der Pleura kann es zu einer Schmerzausstrahlung in die linke Schulter kommen (Kehr-Zeichen). Thorakale Schmerzen, als Ausdruck einer Pleuritis können beim Husten oder bei tiefer Exspiration (in ungefähr 15% der Fälle) ebenso vorkommen wie eine costovertebrale Schmerzsymptomatik. Dumpfe Rasselgeräusche können bei manchen Patienten im Bereich der basalen Lungenfelder auskultiert werden. Eine Leukozytose mit Linksverschiebung wird in den meisten Fällen gesehen, ausgenommen hiervon sind immunkompromittierte Patienten. Positive Blutkulturen erhärten die Verdachtsdiagnose.

Bildgebende Verfahren spielen eine wichtige Rolle bei der Fokussuche und bei der Differenzierung eines möglichen Abszesses von anderen Läsionen. Das konventionelle Röntgen kann eine gute Primärdiagnostik sein, wobei es zu bedenken gilt, dass Weichteilverdichtungen mit oder ohne Gaseinschlüssen relativ unspezifisch sind. Der Röntgen- Thorax Befund ist im Gegensatz hierzu in bis zu 80% auffällig, hier kann ein Zwerchfellhochstand links, ein Pleuraerguß oder eine Unterlappenatelektase gesehen werden. Bei ca. 35% der Patienten kommt eine Weichteilverdichtung mit oder ohne Gaseinschlüsse im Bereich des linken Oberbauches zur Darstellung; trotzdem sind diese Anzeichen meist unspezifisch (wie bereits oben erwähnt wurde). Die Sonographie wird in der Regel als initiales bildgebendes Verfahren eingesetzt, da sie eine gute Spezifität hat, gut verfügbar, nichtinvasiv und transportabel ist. In der Sonografie stellen sich Milzabszesse als uni- oder multifokale, echoarme oder echofreie Läsionen dar, die septiert sein können oder Sedimente enthalten. Die Farbduplexsonographie kann zur weiteren Differenzierung zwischen Abszessen und Neoplasien benutzt werden, da Abszesse typischerweise als nicht-vaskularisierte Läsionen erscheinen. Die CT stellt die exakteste Methode zur Diagnosestellung dar. Auf den CT- Bildern erscheinen die Läsionen hypodens und zeigen eine periphere Kontrastmittelaufnahme, was dabei hilft Abszesse von Hämatomen oder Zysten zu differenzieren. Bei Candida-Infektionen wird häufig die so genannte „Bull’s Eye“- Läsion beobachtet, diese besteht in einem hypodensen Halo um eine hyperdense zentrale Läsion. In der Magnetresonanztomografie (MRT) sind die Läsionen hypointens in der T1- Gewichtung und isointens in der T2- Gewichtung.  Radionukleiduntersuchungen mit Technitium-99m-markierten Leukozyten können hilfreich sein, um akute Infektionen von einem Milzinfarkt zu unterscheiden; bei Infektionen sollte es zu einem vermehrten Uptake kommen, während ein Infarkt als fokaler Defekt imponiert. Der Nachweis von Gas oder einem Flüssigkeitsspiegel in der Läsion (solange keine Intervention oder Biopsie erfolgt ist) ist pathognomonisch für einen Abszess; nichtsdestotrotz gibt es wenige Case-Reports, die Gaseinschlüsse bei sterilen Milzinfarkten nachweisen konnten. Das wesentliche Unterscheidungsmerkmal für einen sterilen Milzinfarkt, im Gegensatz zu einer Infektion, ist das Vorhandensein von Gaseinschlüssen in den Arterien und führt hierdurch optisch zu linearen Lufteinschlüssen in den CT- Bildern.

Die initiale Therapie bei Patienten mit einem Milzabszess besteht in einer empirischen antibiotischen Medikation. Bei immundefizienten Patienten sollte darüber hinaus auch an die Möglichkeit einer Infektion mit Mykobakterien oder Pilzen gedacht werden. Eine zielgerichtet antibiotische Therapie wird begonnen, sobald die ersten mikrobiologischen Befunde und Resistogramme vorhanden sind. Auch wenn die Splenektomie mit einer signifikanten Mortalität behaftet ist und den Immunstatus des Patienten verschlechtern kann, ist die chirurgische Drainage oder die Splenektomie weiterhin eine gängige Therapie. Zunehmend werden die Abszesse sonografisch oder CT-gesteuert drainiert. Dieses Vorgehen zeigt zusammen mit einer antibiotischen Therapie gute Erfolgsraten. In einer retrospektiven Studie an 39 Patienten mit einem Milzabszess lag die Überlebensrate für die Splenektomie, die offene Drainage, die rein medikamentöse Therapie oder für die perkutane Drainage bei 94%, 50%, 70% und 100%.

Zunächst wird der Verhalt punktiert und Material gewonnen, um die Diagnose zu sichern. Falls putrides Material gewonnen werden kann wird dies zur mikrobiologischen Aufarbeitung eingeschickt. Hiernach erfolgt dann die Einlage eines 8F oder 10F Pigtail- Katheters in Seldingertechnik in die Abszesshöhle. Es erfolgt die klinische und diagnostische Kontrolle bezüglich des residuellen Abszesses und nach Konsolidierung kann der Katheter im Verlauf entfernt werden. In der Regel wird der Katheter für 7-14 Tage belassen. Typische Komplikationen der Katheteranlage bestehen in einer akuten Blutung, einem Pleuraempyem, einem Pneumothorax (bei transpleuraler Punktion) und in der Entstehung einer persistierenden Fistel. Multifokale septierte Abszesse mit nekrotischen Arealen, phlegmonösen Veränderungen, schlecht abgrenzbaren Abszesshöhlen und multiplen Eiterherden sind weniger für eine perkutane Drainage geeignet und sollten chirurgisch saniert werden.

Der perkutanen CT- gesteuerten Drainage mit begleitender antibiotischer Therapie sollte, wenn dies die Topographie erlaubt, der Vorrang gegeben werden. Die chirurgische Therapie sollte zum Zuge kommen, wenn diese Verfahren an ihre Grenzen stoßen. Die diagnostische Punktion, egal ob sonografisch oder CT-gesteuert, ist zur Diagnosefindung meist sinnvoll und kann zeitgleich Material zur mikrobiologischen Untersuchung gewinnen (um im Verlauf die antibiotische Therapie anzupassen).

Der Patient in unserem Beispiel erhielt eine Therapie mit einem Breitspektrum- Antibiotikum sowie eine perkutane Drainageneinlage in die Abszesshöhle. Das Antibiogramm ergab im Verlauf den Befund eines pansensitiven E. coli. Die antibiotische Therapie konnte deeskaliert werden und die sonografischen Verlaufskontrollen ergaben eine Konsolidierung der Abszesshöhle. Der Patient wurde mit einliegender Drainage bei Fortführung der oralen Antibiotikatherapie nach Hause entlassen. Im Rahmen der Nachuntersuchung am 14. Tag postinterventionell konnte bei gutem Allgemeinzustand der einliegende Katheter schließlich entfernt werden.

 

Autoren und Interessenkonflikte

Dr. Luis Soler

Dieser Fall wurde ursprünglich am 8. Februar 2013 auf Medscape.com präsentiert.

Details des Falls: Anusuya Mokashi, MD; Dhana Rekha Selvaraj, MD, MBBS; Chandrasekar Palaniswamy, MD; Ali Nawaz Khan, MBBS, FRCS, FRCP, FRCR; und Klaus L. Irion, MD, PhD

Review des Falls: Adam Perrin, MD

Übersetzung
Dr. Aristotelis Touloumtzidis, Chirurg

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