5 Dinge, die es bei der evidenz-basierten geriatrischen Versorgung zu beachten gilt

Inge Brinkmann | 21. Mai 2013

Autoren und Interessenkonflikte

In einer Zeit des demografischen Wandels zählt die Behandlung geriatrischer Patienten mehr und mehr zum medizinischen Alltag. Die Autoren eines aktuell im Journal of the American Geriatrics Society veröffentlichten Artikels rechnen vor, dass in den Vereinigten Staaten bereits jetzt 40 Millionen Menschen leben, die älter als 65 Jahre sind, im Jahr 2050 werden es vermutlich sogar fast 80 Millionen sein [1].

 
„Wichtig ist aber vor allem, dass solche Handlungsanweisungen auf der Basis von klinischen Studien entwickelt werden, und das ist hier der Fall.“
Prof. Dr. Ralf-Joachim Schulz
 

Da klingt es beunruhigend, wenn das Autorenteam, eine Arbeitsgruppe der American Geriatrics Society (AGS), feststellen muss: „Die Evidenz für viele gebräuchliche Untersuchungen oder Therapien bei älteren Erwachsenen ist unzulänglich.“

Dr. Paul Mulhausen, Vorsitzender der AGS-Autorengruppe von der University of Iowa, erklärt: „Aufgrund altersbedingter körperlicher Veränderungen sprechen viele ältere Menschen anders auf Medikamente oder Interventionen an als jüngere Personen. Und da ältere Patienten – insbesondere solche mit multiplen, chronischen Erkrankungen – in klinischen Studien unterrepräsentiert sind, kann die Entscheidung von Ärzten, Patienten und Pflegepersonen über Angemessenheit, Risiken und Vorteile von Behandlungen schwieriger sein.“

Fünf Dinge, die Patienten und Ärzte in Frage stellen sollten

Die bestehenden Wissenslücken müssten, so betont die Arbeitsgruppe, baldmöglichst geschlossen werden. Bis es soweit ist, sollten Patienten und Ärzte offen über potentielle Vorteile und Risiken häufig angewendeter Tests oder Behandlungsmethoden diskutieren.

„Idealerweise sollten solche Besprechungen ausloten, ob Tests und Prozeduren evidenz-basiert sind, ob irgendwelche Risiken die potentiellen Vorteile überwiegen, ob sie überflüssig sind oder wirklich notwendig“, schreiben sie. Hilfestellung soll dabei nun eine 5 Punkte umfassende Liste bieten, die von der AGS mit Unterstützung weiterer geriatrischer US-Fachorganisationen im vergangenen Jahr zusammengestellt wurde.

Prof. Dr. Ralf-Joachim Schulz, Chefarzt der Klinik für Geriatrie am St. Marien-Hospital in Köln und Präsident der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie, lobt im Gespräch mit Medscape Deutschland, die Entscheidung zu solch einer prägnanten Zusammenfassung von Minimalstandards: „Wichtig ist aber vor allem, dass solche Handlungsanweisungen auf der Basis von klinischen Studien entwickelt werden, und das ist hier der Fall“, betont er. Der Mediziner fügt hinzu, dass deutsche Experten wahrscheinlich eine ganz ähnliche Auswahl getroffen hätten.

Aus über 300 eingesandten Vorschlägen der Mitglieder destillierte die Arbeitsgruppe um Mulhausen letztlich die Hauptpunkte heraus. Entstanden ist die Liste auf Einladung der Initiative „Choosing wisely“ des American Board of Internal Medicine (ABIM) [2]. Im Rahmen dieser Initiative haben bis jetzt 26 führende medizinische Gesellschaften aus verschiedenen Fachgebieten ähnliche Listen mit den „Five things physicians and patients should question“ erstellt.

Weniger Interventionen bei älteren Menschen

Die prägnant formulierte AGS-Liste zur Behandlung der geriatrischen Patienten umfasst folgende Punkte:

  1. Empfehlen Sie keine perkutane Magensonde bei Patienten mit fortgeschrittener Demenz; bieten Sie stattdessen eine assistierte orale Ernährung an.

Wenn Patienten mit schwerer Demenz vorsichtig von einer Pflegeperson gefüttert werden, ist dies im Hinblick auf Sterblichkeitsrisiko, das Risiko einer Aspirationspneumonie, den funktionellen Status und den Patientenkomfort mindestens ebenso gut wie eine Sondenernährung.

  1. Verwenden Sie Antipsychotika nicht als Mittel der ersten Wahl bei der Behandlung von psychologischen und Verhaltensauffälligkeiten bei Demenz.

Wenn demente Patienten aggressives Verhalten an den Tag legen, werden häufig antipsychotische Substanzen verschrieben, obwohl sie nur begrenzt helfen und schwere Schäden wie einen Schlaganfall hervorrufen und das Ableben beschleunigen. Werden die Ursachen für die Verhaltensänderungen ermittelt, kann dies die medikamentöse Behandlung häufig ersetzen.

  1. Vermeiden Sie bei den meisten Erwachsenen ab 65 Jahren eine Medikation, die einen HbA1c-Spiegel von unter 7,5% anstrebt; es ist generell besser, eine moderate Blutzuckerkontrolle anzustreben.

Es hat sich immer wieder gezeigt, dass eine strikte, aggressive Reduktion des HbA1c-Spiegels bei älteren Menschen zu höheren Hypoglykämie-Raten führt. Bedenkt man zudem die lange Zeitspanne, die notwendig ist, um mögliche theoretische Vorteile einer guten Blutzuckerkontrolle zu erzielen, sollte die Glukoseeinstellung den individuellen Gesundheitszustand sowie die Lebenserwartung berücksichtigen.

Empfohlen werden HbA1c-Werte von
- 7,0 – 7,5% bei gesunden älteren Patienten mit langer Lebenserwartung,
- 7,5 – 8,0% bei moderater Komorbidität und einer Lebenserwartung von < 10 Jahren und
- 8,0 – 9,0% bei multimorbiden Patienten mit kürzerer Lebenserwartung.

  1. Verwenden Sie bei älteren Patienten keine Benzodiazepine oder andere sedativ-hypnotische Arzneien als Mittel der ersten Wahl gegen Schlaflosigkeit, Unruhe oder Verwirrtheit.

Umfangreiche Studien haben wiederholt bewiesen, dass sich das Risiko von Hospitalisierungen und Todesfällen nach Autounfällen, Stürzen und Hüftfrakturen durch die Einnahme dieser Arzneien mehr als verdoppelt. Die Anwendung sollte auf die Behandlung von Symptomen eines Alkoholentzugs/Delirium tremens und schwere generalisierte, therapieresistente Angstzustände beschränkt bleiben.

  1. Verwenden Sie keine Antibiotika gegen eine Bakteriurie bei älteren Menschen, außer es liegen spezifische Harnwegssymptome vor.

Kohortenstudien haben keine negativen Auswirkungen einer asymptomatischen Bakteriurie bei älteren Frauen und Männern nachweisen können. Anders beim Medikamenteneinsatz: Während die Antibiotika-Behandlung selbst keine Vorteile mit sich bringt, nehmen die negativen Effekte einer antimikrobiellen Behandlung bei älteren Menschen zu.

Klare Anweisungen, sinnvoll und kostengünstig

Der Geriater Schulz weist darauf hin, dass eine Kategorisierung älterer, multimorbider Patienten grundsätzlich schwierig ist, deshalb sei er dankbar für die klar formulierten Empfehlungen. Natürlich müssten Ärzte nach wie vor den ganzen Menschen sehen und nicht nur einen Laborwert. „Es handelt sich aber auch nicht um Gebote, sondern um Empfehlungen“, so Schulz. Denen sollte man aber aufgrund der vorhandenen Datenlage so weit wie möglich folgen.

Auch mal gegen gebräuchliche Therapien oder Untersuchungen zu plädieren oder Alternativen vorzuschlagen und durchzusetzen, erfordert allerdings eine gewisse Erfahrung und Professionalität, meint Schulz. Er hält es deshalb für sinnvoll, dass sich ältere Patienten von Geriatern bzw. speziell fortgebildeten Kollegen beraten lassen.

Offenbar können nicht nur Ärzte, Pfleger und Patienten direkt von den hier vorgeschlagenen Empfehlungen profitieren: Weniger Tests, weniger Interventionen und weniger Medikamente – das bedeutet auch weniger finanzielle Aufwendungen.

Ein Punkt, der nicht nur die Geriatrie betrifft: Gemäß des US-amerikanischen Congressional Budget Office Reports von 2008, der von den Autoren in der vorliegenden Veröffentlichung zitiert wird, könnten 30% der Ausgaben im Gesundheitswesen schlicht unnötig sein [3].

Referenzen

Referenzen

  1. AGS Choosing Wisely Workgroup: J Am Geriatr Soc. 2013; 61:622-631.
    http://dx.doi.org/10.1111/jgs.12226
  2. ABIM Foundation, Choosing wisely®
    http://www.choosingwisely.org
  3. Congressional Budget Office, Increasing the Value of Federal Spending on Health Care, 16.07.2008
    http://www.cbo.gov/publication/41717

Autoren und Interessenkonflikte

Inge Brinkmann
Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

Mulhausen P, Schulz RJ: Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

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