AV-Block und Linksherzinsuffizienz: Ist die biventrikuläre Schrittmacher-Stimulation die bessere Option?

Rainer Klawki | 13. Mai 2013

Autoren und Interessenskonflikte

Für Patienten mit atrioventrikulärem (AV-)Block und reduzierter linksventrikulärer Pumpfunktion war eine kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) bzw. biventrikuläre Stimulation bislang nicht indiziert. Zeichnet sich nun eine Wende  bei dieser Herzrhythmusstörung ab? Das legen zumindest die Ergebnisse der BLOCK-HF-Studie (Biventricular versus Right Ventricular Pacing in Patients with Left Ventricular Dysfunction and Atrioventricular Block) nahe, die bereits vor einem Jahr vorgestellt worden waren und nun im NEJM veröffentlicht wurden [1].

Wie Prof. Dr. Andreas Markewitz, Herz- und Gefäßchirurg am Bundeswehrzentralkrankenhauses Koblenz, im Gespräch mit Medscape Deutschland gesagt hat, ist die Studie „interessant, weil sie offensichtlich einen Nutzen für das biventrikuläre Pacing bei einer sehr großen neuen Patientengruppe aufgezeigt hat. Gleichzeitig wird aber auch in der Vergleichsgruppe deutlich, dass das rechtsventrikuläre apikale Pacing Nachteile hat.“ Markewitz spricht hier die geringe stimulierende Wirksamkeit auf das komplette Herz von der Herzspitze aus an.

AV-Block als neue Indikation für biventrikuläre Stimulation?

Die kardiale Resynchronisationstherape (CRT) als Beispiel einer biventrikulären Stimulation mit 2 und mehr Elektroden zur Synchronisation der Herzaktion scheint im Vergleich zum rechtsventrikulären (RV)  apikalen Pacing mit einer Elektrode auch bei Patienten mit verringerter Auswurffraktion und AV-Block einige Vorteile zu bieten. Demnach führt ein „Biven“ im direkten Vergleich mit dem bisherigen Standard-Verfahren, der rechtsventrikulären (RV) apikalen Stimulation mittels Schrittmacher (Pacing), zu einer signifikanten Verlängerung des Überlebens der Patienten innerhalb der ersten 37 Monate. Auch die Häufigkeit der Hospitalisierung von Herzinsuffizienz-Patienten mit AV-Block wird mit Hilfe der biventrikulären Stimulation verringert.

In der Studie profitierten die Patienten auch, wenn sie eine nur mäßig niedrige Ejektionsfraktion und eine Herzinsuffizienz der NYHA-Klassen 1 bis3 hatten. Wird also die bisherige Indikation deutlich erweitert werden?

Wie die Studienleiterin Prof. Dr. Anne B. Curtis und Kollegen von der University of Buffalo, New York, berichten, wurden in die Studie 691 Patienten mit Schrittmacher-Indikation wegen eines AV-Blocks, einer linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF) von < 50% und NYHA-Klasse 1-3 aufgenommen. Ausgeschlossen waren Patienten mit der bisher üblichen CRT-Indikation gemäß Leitlinien. Nach dem Zufallsprinzip erhielten die Studienteilnehmer entweder eine Standard-RV-Stimulation oder eine biventrikuläre Stimulation. Insgesamt 67 Patienten wurden von der Randomisierung ausgenommen; die Nachverfolgung dauerte im Schnitt 37 Monate.

Die CRT-Gruppe zeigte im Vergleich eine relative 26%ige Reduktion (absolut 9,8%) des primären zusammengesetzten Endpunkts aus Mortalität jedweder Ursache bzw. akutem Therapiebedarf aufgrund von Herzinsuffizienz nach 37 Monaten. In absoluten Zahlen: 190 von 342 Patienten (55,6%) mit Standardversorgung starben im genannten Zeitraum, in der CRT-Gruppe waren es 160 von 349 Patienten (45,8%).

Innerhalb der ersten 30 Tage nach der Implantation eines Schrittmachers, hatten 14% bei der Standard-Therapie ein ernstes unerwünschtes Ereignis, bei biventrikulärer Stimulation waren es 10%. Am häufigsten handelte es sich dabei in beiden Gruppen um eine Verlegung der Elektrode, gefolgt von Vorhofflimmern (1,1%). Ferner hatten 20% einen AV-Block 1. Grades, 31% einen zweiten Grades (gemäß Leitlinien nur bei Symptomen eine Schrittmacher-Indikation) und 48% einen kompletten Block.

Das Studienergebnis legt nahe, dass also auch Patienten, deren Auswurffraktion noch hoch ist, und die keinen Defibrillator zur primären Prävention benötigen, von einer CRT profitieren. Ob dies eine Indikationserweiterung und damit auch eine alsbaldige Erhöhung der Nachfrage nach CRT-Geräten zur Folge haben wird, bleibt allerdings offen. Immerhin gibt es auch kritische Stimmen bezüglich des Studiendesigns. Schließlich enthält der primäre Endpunkt nicht nur die Sterblichkeit als harten Parameter, sondern mit den Notfalleinweisungen ins Krankenhaus auch einen weicheren, subjektiveren Parameter. Getriggert wurde der Unterschied im primären Endpunkt der Studie nämlich nicht durch die Mortalität, sondern eben durch die Häufigkeit der Notfalleinweisungen.

Markewitz lobt die relativ lange Laufzeit der Studie von über 3 Jahren, sieht aber auch eine Reihe von Schwachpunkten, wie  diesen zusammengesetzten Endpunkt. Es sei allerdings nachvollziehbar, einen derartigen Endpunkt zu nehmen, da ansonsten die benötigte Patientenzahl für die Studie sehr hoch sei.  Außer Tod und Besuch in einer Ambulanz mit intravenöser Behandlung gehörte zu diesem zusammengesetzten Endpunkt auch der LV-endsystolische Volumen-Index (LVESVI) über 3 Jahre dazu, der Punkt, in dem es den größten Unterschied zwischen beiden Gruppen gab.

Keine signifikanten Unterschiede gab es bei den Todesfällen. Markewitz Kommentar: „Damit ist die Studie nicht wegweisend.“ Auch hätte sich der Experte Auskünfte über die Medikation bei den Patienten gewünscht. Informationen über andere Lokalisationen der Elektroden wären ebenfalls hilfreich gewesen. Die apikale Lokalisation der Elektrode auf der Herzspitze sei für das Pacing eher ungünstig. Weiter fehlen Markewitz Angaben, wie hoch der Prozentsatz der Patienten war, die Responder auf die biventrikuläre Therapie waren. „In der Regel sind das 70%.“ Seine Gesamteinschätzung: „Die BLOCK-HF-Studie fordert deutlich nach einer Bestätigung durch eine andere Studie.“

Dr. Murray Matangi von der Kingston Heart Clinic, Kanada, hatte bereits in einem Internet-Blog vom 11. November 2012 zu BLOCK-HF angemerkt, dass er eine Schwäche des Studiendesigns darin sieht, dass nur 2 Arme miteinander verglichen worden sind: die schlechteste Form des Pacings mit der teuersten [2] . Er vermisse einen weiteren Studienarm z.B. mit Zweikammer- oder Einkammer-Schrittmachersystemen mit Zusatzfunktionen als Vergleich.

Studienleiterin Anne B. Curtis beurteilte im Dezember 2012 ihre Studie in einem Jahresrückblick dann auch als „Pilotstudie“. Gleichzeitig äußerte sie die Überzeugung, dass die Resultate von BLOCK-HF die Art und Weise ändern werden, wie schrittmacherpflichtige Patienten mit AV-Block behandelt werden [3]. In der jetzt erschienenen Originalpublikation räumt auch sie verschiedene Schwächen des Designs ein, wie  die Tatsache, dass Patienten mit einer zusätzlichen Indikation dafür den implantierbaren Kardioverter-Defibrillator (ICD) zur primären Prävention des plötzlichen Herztods erhalten hätten. Die Aktivierung der ICD-Funktion sei aber in beiden Therapiegruppen (RV-Gruppe und Biven-Gruppe) zu gleichen Anteilen erfolgt, weshalb der ICD oder seine Aktivierung das Studienresultat nicht beeinflusst habe. Als weitere Limitation der Studie nennt sie die relative große Zahl von Crossover-Patienten, die vom rechtsventrikulären zum biventrikulären Pacing gewechselt haben. Das alles seien Beobachtungen, die anraten lassen, tatsächlich auf eine weitere Studie in gleicher Indikation zu warten, meint auch sie.

Referenzen

Referenzen

  1. Curtis AB, et al: N Engl J Med. 2013;368 17 April 25
    http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1210356
  2. Murray Matangi, Internet-Blog: www.theheart.org vom 11. November 2012
    http://www.theheart.org/article/1473793.do
  3. Curtis AB, Biggest cardiology stories 2012
    http://www.theheart.org/article/1484465.do

Autoren und Interessenskonflikte

Rainer Klawki
Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

Die Studie wurde von Medtronic unterstützt.

Markewitz A: Es liegen keine Erklärungen über Interessenkonflikte vor.

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