Medizin am Lebensende: Besser leben, länger leben, würdig sterben

Dr. Erentraud Hömberg | 8. Mai 2013

Autoren und Interessenskonflikte

München –  Chirurgen sind heute in der Lage, auch hochbetagte Menschen zu operieren und ihnen in vielen Fällen noch einige gute Jahre zu schenken. Doch der Chirurg tut gut daran, den Stab früh genug an die Palliativmedizin zu übergeben. Das könnte dem Patienten sogar das Leben verlängern, wie Experten auf dem 130. Chirurgenkongress in München zeigten [1].

 

Prof. Dr. Claudia Bausewein
 

Prof. Dr. Claudia Bausewein leitet das interdisziplinäre Zentrum für Palliativmedizin am Universitätsklinikum München-Großhadern. Sie erläuterte auf dem Chirurgenkongress Konzepte und Aufgaben jener Ärzte, die einen unheilbar kranken Menschen bis zu seinem Tod begleiten [2]: „Wir bieten dem Patienten eine Verbesserung der Lebensqualität durch Kontrolle der Symptome, psychosoziale und spirituelle Begleitung, vorausschauende Versorgungsplanung und Unterstützung der Angehörigen. Wenn Menschen sterben ist es unsere Aufgabe, einen entsprechenden Rahmen zu schaffen, damit das würdevoll geschehen kann.“

Erschüttert hat die Palliativmedizinerin, als sie von vielen Patienten hörte, dass diese einer Operation nur deshalb zustimmten, weil sie heimlich darauf hofften, nicht mehr aufzuwachen. „Daraus haben wir gelernt, wie wichtig es ist, alle Details und mögliche Komplikationen nach einer Operation schon im Vorfeld zu besprechen. Wenn die Fragen nach Reanimation, postoperativer Intensivtherapie, langfristiger Beatmung oder einer Dialyse bei Nierenversagen nicht geklärt sind, wird es schwierig, Entscheidungen zu treffen. Und leider sehen wir immer wieder Patienten, die nach einem großen Eingriff in solche Situationen kommen.“ 

Früher holte man die Palliativmediziner erst dann, wenn das Lebensende schon nahe war. Heute, so Bausewein, würden sie – vor allem von den onkologischen Kollegen – bereits viel früher hinzugezogen. „Vorausschauende Betreuung gibt uns die Möglichkeit, Fragen über das Lebensende zu diskutieren, ohne dass der Tod schon vor der Türe steht.“

Bessere Lebensqualität, aber auch mehr Lebenszeit

 
„Vorausschauende Betreuung gibt uns die Möglichkeit, Fragen über das Lebensende zu diskutieren, ohne dass der Tod schon vor der Türe steht.“
Prof. Dr. Claudia Bausewein
 

Wie sinnvoll frühe Palliativmedizin sein kann, zeigt eine randomisierte Studie bei Patienten mit neu diagnostiziertem Lungenkarzinom, die vor 3 Jahren in Boston durchgeführt und im New England Journal of Medicine veröffentlicht wurde: Eine Gruppe erhielt die Standardtherapie, die zweite Gruppe hatte zusätzlich monatlich strukturierte Kontakte mit Palliativmedizinern [3]. „Dass die Patienten in der Interventionsgruppe mehr Lebensqualität und weniger Depressionen aufwiesen, hat uns nicht überrascht. Aber dass sie auch weitaus weniger aggressive Therapien bekommen und trotzdem 2 ½ Monate länger gelebt hatten, war schon erstaunlich“, so Bausewein.

Bausewein hofft, dass die Krebskranken nicht die einzigen bleiben, die frühzeitig palliativ behandelt werden können. Die englischen Kollegen nutzten dazu die sogenannte surprise-question. Sie fragten den behandelnden Arzt: „Wären Sie überrascht, wenn Ihr Patient in den nächsten 12 Monaten sterben würde?“ Und wenn dieser antworte: „Nein, überhaupt nicht“, dann sei es Zeit, einen Palliativmediziner dazuzuholen, um ihn zu unterstützen und das letzte Jahr nach den Wünschen des Patienten zu gestalten.

Der Tod kommt auch auf die Intensivstation

 

Dr. René Wildenauer
 

Dr. René Wildenauer, Intensivmediziner am Zentrum Operative Medizin des Universitätsklinikums Würzburg, zeigte das Dilemma auf, in das Ärzte geraten, wenn ein Patient auf der Intensivstation stirbt [4]. „Wir sagen gerne: ‚Zu uns kommt niemand herein, auch der Tod nicht’. Tatsache aber ist, dass 10 - 20% der Patienten auf der Intensivstation sterben. In unserem Haus ist es sogar jeder Dritte.“

Die Würde des Menschen ist unantastbar. So steht es im Grundgesetz. Und natürlich will jeder Arzt die Würde des Patienten achten. „Die Praxis sieht leider oft anders aus“, beklagte jedoch Wildenauer. Keiner weiß, wann der Sterbeprozess beginnt. Doch die Bundesärztekammer habe dazu jüngst Empfehlungen abgegeben: Der Prozess soll nicht in die Länge gezogen werden und man sollte keine Maßnahmen treffen, die medizinisch überhaupt keinen Sinn mehr machen.

„Vor kurzem hatten wir Tag und Nacht um das Leben eines Patienten gekämpft“, erzählte der Intensivmediziner. „Wir steckten mit Herzblut drin. Zehn Tage lang hatten wir alles getan, was wir konnten und sahen schließlich kein Licht mehr am Ende des Tunnels. Nach einem Gespräch mit den Angehörigen haben wir uns entschlossen, einfach aufzuhören. Bald darauf starb der Patient seinen eigenen Tod.“

Sterben ist teuer: Die Kosten am Lebensende

 

Prof. Dr. Georg Marckmann
 

Über die Kosten dieser Art von Intensivmedizin sprach auf dem Chirurgenkongress ausgerechnet ein Ethiker: Prof. Dr. Georg Marckmann, Vorstand des Instituts für Ethik, Geschichte und Theorie der Medizin an der Ludwig-Maximilians-Universität München [5].

Dass ältere Menschen mehr Ressourcen in Anspruch nehmen, ist allgemein bekannt. Doch die Gesundheitsausgaben korrelieren nicht so sehr mit dem Alter, sondern mit dem Sterben. „Die exponentiell höheren Kosten vor dem Tod resultieren vor allem aus den lebensverlängernden Maßnahmen. Sie belasten den Patienten und bringen keinen Nutzen. Daher müssen wir uns die Frage stellen: Können wir uns das als Gesellschaft noch leisten?“ so Marckmann.

Der Medizinethiker sieht dabei zwei Problemfelder: ein gerechtigkeitsethisches Problem, weil Ressourcen eingesetzt werden mit geringem oder gar keinem Nutzen. Vor allem aber sieht er ein individualethisches Problem, weil die lebensverlängernden Maßnahmen kurz vor dem Tod dem Wohlergehen und der Autonomie des Patienten widersprächen.

Die Lösung besteht für Marckmann einerseits im verstärkten Einsatz der Palliativmedizin, die eine bessere Lebensqualität für den Patienten bedeute und den Einsatz intensivmedizinischer Mittel deutlich reduziere. Auf der anderen Seite plädierte er vehement für ein Konzept der medizinischen Vorausplanung, um Komplikationen bei nichteinwilligungsfähigen Patienten handhaben zu können – sogenanntes advanced care planning. Damit ist nichts anderes als eine verbindliche Patientenverfügung gemeint, „die die Ärzte nicht mehr mit irgendwelchen Ausreden ignorieren dürfen“. Durch diese beiden Instrumente könnten nicht nur die Versorgung der Patienten in den letzten Monaten verbessert, sondern auch die Kosten deutlich gesenkt werden.

„Es mag paradox erscheinen“, so das Fazit des Medizinethikers, „aber offenbar brauchen wir am Lebensende eine bessere ethische Entscheidungsgrundlage, um eine auch ökonomisch sinnvollere Ressourcenallokation zu erzielen.“

Referenzen

Referenzen

  1. 130. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, 30. April – 3. Mai 2013, München
    http://www.chirurgie2013.de/ 
    Abstracts:
    http://www.egms.de/de/meetings/dgch2013/
  2. Prof. Dr. Claudia Bausewein: Palliative Versorgung von hochbetagten chirurgischen Patienten (Abstract ID: 1753)
  3. Temel J, et al: NEJM. 2010;363:733-742
    http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1000678  
  4. Dr. René Wildenauer: Humanes Sterben auf der Intensivstation (Abstract ID: 1758)
  5. Prof. Dr. Georg Marckmann: Indiziert aber für die Gesellschaft zu teuer? Allokationsethische Herausforderungen der Operation hochbetagter Patienten (Abstract ID: 1756)

Autoren und Interessenskonflikte

Dr. Erentraud Hömberg
Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

Bausewein C, Wildenauer R, Marckmann G: Es liegen keine Erklärungen zu Interessenkonflikten vor.

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