Appendektomie geht durch den Magen – Charme und Risiken der NOTES-Chirurgie

Petra Plaum | 26. April 2013

Autoren und Interessenskonflikte

Gibt es bald mehr Appendektomien, die keinerlei äußerliche Narben hinterlassen? Läuft die endoskopische Operation mit Zugang durch natürliche Körperöffnungen (kurz: NOTES für natural orifice transluminal endoscopic surgery) der Laparoskopie den Rang ab? Letzteres verneint Prof. Dr. Georg Kähler, Ärztlicher Leiter der Zentralen Interdisziplinären Endoskopie am Universitätsklinikum Mannheim. Doch: „Ich persönlich glaube, dass NOTES gut ist und dass sich das Verfahren langfristig durchsetzen wird."

Über die Erfahrungen mit 15 Patienten, die einwilligten, sich in ihrer Klinik einer transgastralen Appendektomie zu unterziehen, berichten Kähler und seine Kollegen jetzt im British Journal of Surgery [1]. Ab April 2010 ließen sie Patienten mit akuter Appendizitis, die keine generalisierte Peritonitis oder andere Kontraindikationen aufwiesen, die Wahl: Sich der bewährten laparoskopischen OP unterziehen? Oder die neue Technik, in diesem Falle ein Hybrid-NOTES-Eingriff, bei dem nur ein Trokar über den Nabel eingeführt wird und eine kaum sichtbare Narbe in der Nabelgrube zurück lässt?

Von den 111 Patienten, die dafür in Frage kamen, wählten 15 letztere das NOTES-Verfahren. Die geringe Zahl wertet Kähler als positiv, wie er gegenüber Medscape Deutschland betont: „Das belegt, dass wir die Patienten genau darüber aufgeklärt haben, dass es sich um eine neue Methode handelt, bei der ein unbekanntes Risiko von Komplikationen durch den zusätzlichen gastralen Schnitt hinzukommt".

Aufwändige Vorbereitung – durchschnittlich 105 Minuten Dauer

Wie bei allen NOTES-Operationen entschied sich das Team für eine natürliche Körperöffnung als Zugang – den Mund, durch den das Gastroskop eingeführt wurde. NOTES- und Hybrid-NOTES-Eingriffen eilt der Ruf voraus, nicht genug Hygiene zu bieten, weil der Bauchraum per se nicht steril sei. Kähler hält entgegen: „Bei allen Eingriffen, bei denen der Magen-Darm-Trakt eröffnet wird, sind Kontaminationen nicht zu vermeiden und nur in Ausnahmefällen, zum Beispiel wenn eine Naht nicht hält, bereitet das Probleme."

Mit optimalen Hygienevorkehrungen – z.B. desinfizierender Mundspülung beim Patienten, Hautdesinfektion, Gassterilisation des Gastroskops – bereitete das Team jeden Eingriff vor. In ihrem Artikel beschreiben Kähler und Kollegen detailliert, wie sie Doppelkanalgastroskop und Endoskopiesystem über Mund und Speiseröhre einführten. 6 Teilabschnitte der Operation sind auf der Homepage des British Journal of Surgery auch für jedermann in Online-Videos einzusehen.

Gut zu erkennen ist z.B. die Magenpunktion und die Sorgfalt, mit der die Appendix untersucht wird. Vor jeder Appendektomie, betont Kähler, überprüft das Team, ob die Appendix überhaupt entzündet ist – bei den ersten 15 Studienteilnehmern war dies der Fall. Beim ersten Patienten wechselte das Team jedoch früh zur Laparoskopie, da Verwachsungen und eine starke Entzündung gegen die neue Technik sprachen.

Bei den folgenden 14 Patienten, davon 10 männlich und 4 weiblich und zwischen 16 und 74 Jahre alt, lief alles nach Plan – vom Aufbau eines Capnoperitoneums über die Umpositionierung der Patienten in die Kopftieflage bis zur Einführung des Trokars über den Nabel. Über den Trokar, der anfangs 5 mm, bei späteren Operationen meist nur noch 3 mm Durchmesser hatte, führte der Chirurg eine Fasszange ein und spannte die Appendix an. Anschließend dissezierte er die Mesoappendix mit einem Hakenmesser. Eine Koagulationsfasszange oder Metall-Clips dienten dem Unterbinden von Blutungen.

Eigens entwickelte, resorbierbare Ligaturschlingen wurden genutzt, um die Appendixbasis zu verschließen, sodass die Appendix mit einer endoskopischen Schere durchtrennt und über Speiseröhre und Mund geborgen werden konnte. Eine abdominelle Spülung, der Verschluss der Magenwand mit Over-the-Scope-Clips und das Ablassen des Capnoperitoneums über den Trokar schlossen den Eingriff ab. Die Eingriffe bei den Studienteilnehmern dauerten 59 bis 150 Minuten (Median: 105 Minuten).

So erfolgreich wie Laparoskopie

Im Durchschnitt verblieben die Patienten 3 Tage (1-8 Tage) in der Klinik. 6 Wochen und 6 Monate nach der OP gaben sie in Telefoninterviews Auskunft u.a. zur allgemeinen Befindlichkeit, zu körperlichen und seelischen Beschwerden und Zufriedenheit mit dem Eingriff. „Es gab keine Hinweise auf Komplikationen wie den gefürchteten Ileus", betont Kähler, „und die Zufriedenheit war allgemein groß. So groß wie nach Laparoskopien." 2 Patienten mussten sich allerdings wegen eitriger Abszesse einer zusätzlichen Laparoskopie unterziehen. Sie hatten schon beim ersten Eingriff eine eitrige Peritonitis gehabt.

 
„Aber diese Eingriffe sind sehr speziell, das kann nicht jeder.“
Prof. Heinz-Johannes Buhr
 

Inzwischen, betont Kähler, sind solche Komplikationen nicht mehr zu befürchten, „da wir die Spültechnik nach der OP verbessern konnten und den Eiter gut entfernen können." Fazit des Mannheimer Teams: Die transgastrale Appendektomie hat ihre Machbarkeit unter Beweis gestellt, wobei sich „klinisch kein bemerkenswerter Unterschied ergab zwischen diesen Patienten und jenen, die sich einer laparoskopischen Appendektomie unterzogen", so Kähler. Mit weiterentwickelten Geräten und mehr Erfahrung seien Verbesserungen wie eine kürzere OP-Dauer und kürzere Klinikaufenthalte zu erwarten.

Hybrid-NOTES-Appendektomien – ein Konzept für die Zukunft?

Vor zu großen Erwartungen an NOTES- Eingriffe allgemein und transösophageale Zugänge insbesondere, warnt Prof. Dr. Karl-Ernst Grund, Leiter der Abteilung Experimentelle Chirurgische Endoskopie an der chirurgischen Universitätsklinik in Tübingen.

Auf Anfrage von Medscape Deutschland verweist er u.a. auf seine Arbeit „Transesophageal NOTES – a critical analysis of relevant problems“ [2]. Die Tierversuche an Schweinen, die den ersten NOTES-Eingriffen an Menschen vorausgingen, hatten demnach eine hohe Komplikationsrate – darunter eine durchschnittliche intraoperative Letalität von 6,25% (je nach Studie bis zu 25%), Verwachsungen und Atelektasen der Lunge. Das sei nicht 1:1 auf Menschen übertragbar – dennoch sieht Grund eine schnelle Verbreitung der Hybrid-NOTES-Eingriffe kritisch und hält Mediziner dazu an, sich nicht vom Druck durch Medien, Industrie oder Patienten, die der Ästhetik wegen zum neuen Eingriff drängen, beeindrucken zu lassen.

Dass es zurzeit keinen Zuwachs an NOTES-/Hybrid-Notes-Eingriffen in Deutschland gibt, berichtet Prof. Dr. Heinz-Johannes Buhr, Sekretär der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGAV). „Die erste Welle ist abgeebbt“, betont er gegenüber Medscape Deutschland. Die DGAV unterhält ein NOTES-Register, in dem sich Kliniken aus dem deutschsprachigen Raum, die solche Eingriffe durchführen, registrieren lassen können.

Bestimmte Kliniken – wie die in Mannheim – seien hochqualifiziert, betont Buhr, das Team um Kähler lasse große Sorgfalt walten. „Aber diese Eingriffe sind sehr speziell, das kann nicht jeder. Es ist abzuwarten, was passiert, wenn es irgendwann in einer Klinik die erste lebensbedrohliche Komplikation bei einem NOTES-Eingriff gibt.“ Dem Konzept kann Buhr gleichwohl Gutes abgewinnen. Ihm gefällt zum Beispiel, dass nun neue Geräte und Clips entwickelt werden, „von denen die ganze Endoskopie profitiert“. Patienten mit nicht-akuten Erkrankungen, für die ein NOTES-Eingriff infrage komme und attraktiv sei, sollten jedoch „immer eine zweite Meinung einholen und genau abwägen.“

Kähler und seine Kollegen bereiten derweil eine Multi-Center-Studie vor, an der bisher 8 Kliniken aus Deutschland und Schweden teilnehmen sollen. „Der Ethikantrag läuft, Trainingswochenenden laufen auch schon", berichtet Kähler. Nach geplanten 200 transgastralen Appendektomien werden verlässlichere Aussagen über Chancen und Grenzen dieses Hybrid-NOTES-Eingriffs möglich sein.

Referenzen

Referenzen

  1. Kähler G, et al: Brit. J. Surg. (online) 11. April 2013
    http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/bjs.9115/full
  2. Grund KE, et al: Minimal. Invasiv. Ther. 2010;19(5):252-256
    http://dx.doi.org/10.3109/13645706.2010.510670

Autoren und Interessenskonflikte

Petra Plaum
Es liegen keine Interessenskonflikte vor.

Kähler G: Förderung der Studie durch Ovesco Endoskopy AG und Firma Karl Storz Endoskope.

Grund K-E: Es liegen keine Interessenskonflikte vor.

Buhr H-J: Es liegen keine Erklärungen zu Interessenskonflikten vor.

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