Tatort Pflegeheim: Warten auf den Facharzt

Andrea S. Klahre | 22. April 2013

Autoren und Interessenskonflikte

Es gibt kein Schreckens- und Krisenszenario, das zum Megathema „Pflege im Alter“ nicht bereits abgehandelt worden wäre. Richtig? Nicht ganz. Irgendwie scheint es, als würden Schwierigkeiten rund um die medizinische Versorgung von hierzulande rund 768.920 pflegebedürftigen Bewohnern (Gesundheitsberichterstattung des Bundes für 2011; Stand: 17.4.2013) in über 11.000 Pflegeheimen ausgeblendet.

Eine aktuelle Hiobsbotschaft verdanken wir dem unabhängigen Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI). Es hat gezielt die ärztliche Versorgung von Heimbewohnern untersuchen lassen – im Allgemeinen und im Besonderen von Patienten mit Demenz und Diabetes. Das geschah nicht zuletzt deshalb, weil das am 1. Januar dieses Jahres in Kraft getretene Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz (PNG) u.a. explizit die Verbesserung der (fach-)ärztlichen Präsenz in Pflegeheimen zum Ziel hat.

Das Ergebnis, der 320 Seiten umfassende, online abrufbare HTA-Bericht 125, legt markante Probleme mit vielfältigen Ursachen nahe [1]. „Nach allen uns vorliegenden Informationen aus der Forschungsliteratur betreffen diese zentral das Wissen und Handeln aller beteiligten Akteure, vor allem der Haus- und Fachärzte sowie der Pflegenden, und deren Kommunikation untereinander“, sagt die Erstautorin Katrin Balzer, Institut für Sozialmedizin der Universität zu Lübeck, im Gespräch mit Medscape Deutschland.

Und meint mit letzterem, dass Ärzte häufig noch auf ein Rollenbild von Pflege als Assistenzdisziplin fokussieren, was mit dem Verständnis der erfahrenen Pflegenden kollidiert, die sich seit langem als eigenständige, auf Augenhöhe der Ärzte agierende Profession verstehen. Das alltägliche Kommunikationsdesaster betrifft aber nicht nur die Zusammenarbeit von Medizinern und Heimen, sondern auch die der Mediziner untereinander, insbesondere zwischen Hausärzten und Neurologen oder Psychiatern.

Große Qualitätsunterschiede, zahlreiche Schwachstellen, limitierte Evidenz

Insgesamt weisen die Autorinnen auf große Qualitätsunterschiede, zahlreiche Schwachstellen und Barrieren in der (fach-)ärztlichen Versorgung von Heimbewohnern hin – allerdings auch auf eine limitierte Evidenz aufgrund einer heterogenen Datenlage. Einige Beispiele:

  • Die ärztliche Versorgung liegt mit mindestens einem Kontakt pro Quartal hauptsächlich in den Händen der Hausärzte. Verschwindend gering sind dagegen mit durchschnittlich weniger als 2 Kontakten im Jahr die Hausbesuche von Fachärzten, vor allem von Neuropsychiatern, Urologen, Gynäkologen, Orthopäden und Ophthalmologen.
  • Ärztliche Verordnungen sind unklar oder fachlich unangemessen.
  • Befunde und Dokumentationen sind ungenau, insbesondere im neuropsychiatrischen und urologischen Bereich (Kontinenzprobleme), das gilt auch für Pflegemaßnahmen.
  • Ärztliche Anordnungen werden von Pflegekräften nicht adäquat umgesetzt.
  • Für die Ernährung über Perkutane Endoskopische Gastrostomie (PEG-Sonde) liegen für rund ein Drittel der Bewohner keine ärztlichen Anordnungen hinsichtlich der täglichen Nahrungs- und Energiezufuhr vor. Darüber hinaus signalisieren die Daten, dass Ärzte teilweise <1.000 kcal verordnen.
  • Dass bei 60% oder mehr Bewohnern nicht jährlich der Zahnstatus gecheckt wird, zeigt sich durch Karies und verbreitete Beläge (70%), parodontale Entzündungen (90%) und einen oft fragwürdigen funktionellen Zustand der Prothesen (50 bis >70%). Ein Übriges tut pflegerische Nachlässigkeit.
  • Mit 5 bis 10 Medikamenten täglich besteht Überversorgung. Und das, obwohl ein hoher Medikamenteneinsatz bei geriatrischen Patienten als potenziell unangemessen erachtet wird. International sind verschiedene Klassifikationen verfügbar, z.B. die Beers-Liste mit Substanzen, die Patienten 65+ aufgrund der altersbedingten Veränderungen in der Pharmakokinetik und -dynamik nicht erhalten sollten.

„Unsere Ergebnisse deuten darauf hin, dass die ärztliche Versorgung von Pflegeheimbewohnern in Deutschland in mehrfacher Hinsicht Raum für Verbesserungen enthält“, sagt Balzer. In der Tat, und das gilt auch für Patienten mit Demenz bzw. Diabetes mellitus. Als Beispiele seien hier die ungenaue Demenzdiagnostik genannt, die tendenzielle Unterversorgung mit Antidementiva bei bestimmten Demenzformen, die unzureichende Verordnung von ergo- und physiotherapeutischen Maßnahmen sowie zu wenig augenärztliche Untersuchungen von Diabetikern.

Als weiteres Problem bezeichnet Balzer die verbreitete Verordnung von Psychopharmaka bei Demenz, die anscheinend nicht immer leitliniengemäß erfolgt. „Das heißt, Psychopharmaka, vor allem Neuroleptika, werden nicht ausreichend indikationsgerecht und teilweise auch zu lange verordnet.“ Angemessen erscheint nur die Vermeidung von Ginkgo-Extrakten bei Wahrnehmungsstörungen und von Benzodiazepinen als Beruhigungsmittel.

Zu wenig Daten, um überhaupt Verbesserungen empfehlen zu können

Was tun? Qualitätsunterschiede allein erlauben es nicht, direkte Empfehlungen für Änderungen des Gesundheitssystems zu formulieren. „Das würde die Kernbotschaft unseres Berichts konterkarieren, nämlich die Forderung nach einer besseren Evidenzgrundlage“, betont Balzer.

 
„Bei den Veröffentlichungen handelte es sich zumeist um Presse- oder Kurzmitteilungen in Fachorganen. Keine einzige erfüllte die Kriterien einer wissenschaftlichen Publikation.“
Dr. Dagmar Lühmann
 

Aus ihrer Sicht wäre es ein wichtiger Schritt, Qualitätsunterschiede besser zu verstehen, das heißt, deren tatsächliche Größenordnung und Determinanten anhand aussagekräftiger Versorgungsdaten zu beschreiben, mittels angemessener Methoden zu analysieren und standardgemäß zu publizieren. Auch wenn die Beispiele erneut erschüttern, „so sind sie zu ungenau, um daraus ableiten zu können, dass verpflichtende, regelmäßige gemeinsame Fallbesprechungen einen spürbaren Nutzen für die pflegebedürftigen Menschen haben.“

Diese sind meist zwischen 80 und 95 und leiden unter 4 bis 5 Erkrankungen gleichzeitig – vor allem unter Herz-Kreislauf- (>70%), psychiatrischen (>60%), Urogenital- (>50%), Muskel-Skelett- (bis zu 50%) und neurologischen Erkrankungen (um 40%). Häufigste neuropsychiatrische Erkrankung ist mit 50-70% die Demenz. Unerlässlich sind regelmäßige Arztkontakte mit Kontrollen, Verordnungen oder rehabilitativen Maßnahmen.

Dass das Niveau diesbezüglich bundesweit sehr unterschiedlich ist, begründen Mediziner selbst mit wirtschaftlichen als auch organisatorischen Barrieren. „Die komplexen Versorgungstrukturen bringen nicht nur lange und unübersichtliche Informations- und Kommunikationswege mit sich, sondern erfordern auch entsprechende Koordinierungs- und Organisationsaufwände“, fassen die Autorinnen die Situation zusammen. Andere wollen einfach nicht.

Unattraktive Vergütung wirkt demotivierend

Demotivierend wirke die unattraktive Vergütung nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen (EBM). Gerade auf dem Land, in Regionen mit Ärztemangel, fallen pro Arzt überdurchschnittlich viele Hausbesuche in Pflegeheimen an, die Wege sind weiter, so dass die Kosten in Einzelfällen nicht mehr gedeckt seien, heißt es. Abschreckend seien auch die verschiedenen versorgungsrechtlichen Rahmenbedingungen mit nicht immer eindeutigen Kostenträgern. Zudem gehe die Versorgung von Heimbewohnern zulasten des Praxisbudgets.

Insbesondere Fachärzte verweisen auf infrastrukturelle Probleme bei der Primär- und Sekundärversorgung und bei der benötigten technischen Ausstattung. Nicht zuletzt nennen sie das erhöhte Risiko von Medikamentenfehlern bei der Therapie durch mehrere Ärzte, einerseits durch mögliche unzureichende Abstimmungen bei der individuellen Medikation, andererseits durch eine schwer überschaubare Palette an Verordnungen bei allen Bewohnern.

Dagegen hätte eine optimierte Behandlung bei den Pflegebedürftigen nicht nur mehr Lebensqualität zur Folge, auch die Einsparpotenziale bei den Krankenversicherungen wären gewaltig. „Hochgerechnet auf die Alters- und Geschlechtsverteilung der Bevölkerung in Deutschland beliefen sich 2011 die Mehrausgaben im Vergleich zu Nicht-Pflegebedürftigen gleichen Alters und Geschlechts auf insgesamt 18,6 Milliarden Euro“, rechnete Prof. Dr. Heinz Rothgang, Zentrum für Sozialpolitik der Universität Bremen, Ende letzten Jahres bei der Vorstellung des „Pflegereport 2030“ der Bertelsmann-Stiftung in Berlin vor [2].

Knapp die Hälfte der Mehrausgaben entfiel auf den stationären Bereich. Hier waren deutlich höhere Ausgaben für womöglich vermeidbare Krankenhausaufenthalte aufgrund von Sturzfolgen, Wunden, Fehl- und Mangelernährung, Dehydration, Dekubitus, Kontraktur, Harnwegsinfektion nach Blasenkatheter oder Inkontinenz und Medikamentenfehler zu verzeichnen.

Elderly Care Physician: Der Pflegeheimarzt als Primärarzt

Welche Maßnahmen geeignet sind, um solchen und weiteren gesundheitlichen Konsequenzen für die Betroffenen entgegenzuwirken, hat das DIMDI-Projekt in einem zweiten Schwerpunkt herausgearbeitet. Zunächst empfehlen die Autorinnen eine generelle Berichtspflicht mit detaillierten Beschreibungen für öffentlich geförderte Projekte, methodisch valide Evaluationen sowie eine träger- und projektübergreifende umfassende Dokumentationsplattform, z.B. in Form einer Webseite mit Datenbank.

Zur Diskussion stellen sie auch das Modell des fest angestellten, speziell ausgebildeten Arztes für Altersheilkunde, der sich von unseren Berufsbildern des Geriaters oder Palliativmediziners noch unterscheidet. Beispielhaft nennen sie das weltweit einzigartige niederländische Konzept des Elderly Care Physician: Diese Facharztbezeichnung erwirbt man in einer dreijährigen akademischen Weiterbildung mit Fokus auf gerontopsychiatrische, psychosoziale und kommunikative Inhalte sowie mittels ausgedehnter Praxisphasen in den späteren Einsatzgebieten Pflegeheim und ambulante Versorgung.

„Elderly Care Physicians werden von Pflegeeinrichtungen direkt als Erstbehandler eingestellt“, erläutert Dr. Dagmar Lühmann vom Zentrum für Psychosoziale Medizin am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf gegenüber Medscape Deutschland. „Sie übernehmen die primärärztliche Versorgung von Bewohnern und stehen Hausärzten zur konsiliarischen Mitbetreuung von geriatrischen Patienten im ambulanten Bereich zur Verfügung.“

Für dieses Modell gäbe es in Deutschland weder ein organisatorisches noch inhaltliches Korrelat. Unter den derzeitigen Organisationsbedingungen und Weiterbildungsstrukturen sei auch nicht zu erwarten, dass es umsetzbar sein wird. Einzelne Aspekte aber hätten durchaus realistische Chancen für die deutsche Versorgung.

Ziel nicht erreicht

Die Betrachtung anderer – vor allem nationaler – Modellprojekte war weniger ergiebig. Es gibt keine soliden Daten, die robuste Rückschlüsse auf mögliche Vorteile neuer Versorgungswege im Vergleich zur den üblichen zulassen. Für ihren Bericht haben die Autorinnen 117 Publikationen zu 16 Modellprojekten von Leistungsanbietern und/oder Körperschaften der Gesundheitsversorgung ausgewertet – und waren überrascht: „Bei den Veröffentlichungen handelte es sich zumeist um Presse- oder Kurzmitteilungen in Fachorganen. Keine einzige erfüllte die Kriterien einer wissenschaftlichen Publikation“, so Lühmann.

Versuche, die lückenhafte Datenlage durch Interviews mit Projektverantwortlichen zu schließen, wurden entweder abgelehnt oder ergaben keine zusätzlichen Informationen. Das Ziel des Berichtes, die Erfahrungen aus Modellvorhaben zusammenzutragen und daraus wissenschaftlich begründete Empfehlungen für die Verbesserung der (fach-)ärztlichen Versorgung von Pflegeheimbewohnern abzuleiten, konnte laut Lühmann deshalb in keiner Weise erreicht werden. Lesenswert ist er dennoch.

Tabelle 1: Pflegekosten

Referenzen

Referenzen

  1. Balzer K, et al: Beschreibung und Bewertung der fachärztlichen Versorgung von Pflegeheimbewohnern in Deutschland. Schriftenreihe Health Technology Assessment, Bd. 125. DIMDI, Köln 2013. DOI: 10.3205/hta000108L
    http://portal.dimdi.de/de/hta/hta_berichte/hta298_bericht_de.pdf
  2. Rothgang H, et al: Themenreport „Pflege 2030“. Was ist zu erwarten – was ist zu tun? Bertelsmann-Stiftung, Gütersloh 2012.
    http://www.bertelsmann-stiftung.de/cps/rde/xbcr/SID-7C09A807-4D8001B5/bst/xcms_bst_dms_36979__2.pdf

Autoren und Interessenskonflikte

Andrea S. Klahre
Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

Balzer K, Luehmann D: Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

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