Gefährlicher als MRSA: Infektiologen warnen vor multiresistenten gramnegativen Bakterien

Sonja Böhm | 25. März 2013

Autoren und Interessenskonflikte

München – Alle Welt redet von MRSA (Methicillin-resistente Staphylokokken). Doch Infektiologen sehen inzwischen multiresistente gramnegative Bakterien als die größere Gefahrenquelle. „Aktuelle Herausforderungen durch multiresistente gramnegative Bakterien erscheinen weit komplexer als etwa die MRSA-Situation vor 10 Jahren“, sagt PD Dr. Ulrich Seybold, Infektiologe am Klinikum der LMU München.

Bezüglich der MRSA ist die Situation in Deutschland seit rund 10 Jahren „relativ stabil“. Der MRSA-Anteil an den eingesandten S. aureus-Isolaten liegt bei 20% – im stationären Bereich zum Teil auch über 25%, ambulant zwischen 11 und 14%. Dagegen ist, wie Seybold bei der 5. Münchner AIDS und Hepatitis Werkstatt berichtete, „ein klarer Anstieg des Anteils multiresistenter Isolate bei gramnegativen Bakterien zu beobachten“. Neben der zunehmenden Fluoroquinolon-Resistenz ist seiner Auskunft nach ein häufiger Grund für ein Therapieversagen die Produktion von ESBL (Extended-Spectrum-Betalaktamasen), also Betalaktam spaltenden Enzymen, die in bis zu 20% der Isolate gefunden werden.

Massiver Antibiotika-Einsatz in Tierhaltung

Besonders besorgniserregend: Sogar in Trinkwasser haben belgische Tropenmediziner im vergangenen Jahr schon ESBL-produzierende Enterobakterien gefunden, wenn auch bislang nur im zentralafrikanischen Kinshasa. „Alarmierend“ ist laut Seybold  zudem eine Analyse, nach der 40% der humanen ESBL-produzierenden E. coli-Isolate aus der Hühnerzucht stammen. Dies mache deutlich, wo die Gründe für das neue Resistenzproblem vor allem zu suchen sind, nämlich im massiven Einsatz von Antibiotika in der Massentierhaltung.

„1.734 Tonnen Antibiotika wurden im Jahr 2011 in der Landwirtschaft eingesetzt, vor allem zur Wachstumsförderung. Das ist 40 Mal mehr als in den Krankenhäusern verbraucht wurde“, betonte Dr. Albrecht Stoehr vom Zentrum Infektiologie der Asklepios Klinik St. Georg in Hamburg. Es sei ein „dringendes Anliegen, auf die Politik einzuwirken, um dem Antibiotika-Missbrauch in der Landwirtschaft Einhalt zu gebieten“, betonte er während der Veranstaltung.

Verschärft wird die Resistenz-Problematik durch einen zunehmenden Mangel an neuen Antibiotika. „Während im letzten Jahrzehnt des vergangenen Jahrhunderts noch 21 neue Präparate auf den Markt kamen, waren es im letzten Jahrzehnt nur noch neun“, betont Stoehr. „Es sind zu wenige Neuentwicklungen, um einen wesentlichen Einfluss auf die Resistenzproblematik zu haben – und vor allem ist keine völlig neue Substanzklasse hinzugekommen.“

Auch Seybold sieht den Mangel an therapeutischen Optionen mit Besorgnis. So sind Carbapeneme derzeit die Therapie der ersten Wahl gegen ESBL-produzierende Enterobakterien. Doch während es in den vergangenen 10 Jahren nur Einzelberichte über Infektionen mit gramnegativen Erregern gab, die Carbapenemasen bilden, habe 2011 das Nationale Referenzzentrum (NRZ) in Berlin „eine kontinuierlich wachsende Anzahl von Isolaten aus Deutschland mit einem weiten Spektrum an Carbapenemasen“ verzeichnet: Exakt handelte es sich um 1.454 Meldungen Carbapenemase-produzierender gramnegativer Bakterien, 20 Meldungen davon betrafen die als besonders gefährlich geltenden NDM-1-produzierenden Bakterien.

Es gibt zwar einige antibiotische Neuentwicklungen mit guter Wirksamkeit gegen grampositive Erreger, wie z.B. das „Cephalosporin der 5. Generation“ Ceftarolin (Zinforo®) gegen MRSA oder das makrozyklische Fidaxomicin (Dificlir®), das gegen durch Clostridium difficile ausgelöste Kolitiden sowie gegen Vancomycin-resistente Enterokokken hilft. Es mangelt jedoch an neuen Optionen gegen die gramnegativen resistenten Keime. Einzig die Kombination aus dem Cephalosporin Ceftazidim und dem neuen Betalaktamase-Inhibitor Avibactam befinde sich derzeit in der Studienphase 3 der Entwicklung, berichtete Stoehr.

Empfehlungen für den klinischen Alltag

 
„Der allzu häufige Einsatz von Gyrasehemmern in der Praxis ist ein wichtiger Grund für die Resistenzproblematik.“
Dr. Albrecht Stoehr
 

Welche Möglichkeiten haben die Kollegen nun aktuell, um den Resistenzdruck zu mildern? Stoehr erinnerte daran, dass die häufigste Indikation für Antibiotika Harnwegs- und Atemwegsinfekte sind. „Der allzu häufige Einsatz von Gyrasehemmern in der Praxis ist ein wichtiger Grund für die Resistenzproblematik“, sagte er. Er riet daher bei Harnwegsinfekten zu Fosfomycin (Monuril 3000®) als Einmalgabe, das jetzt auch in der Leitlinie empfohlen werde, oder – je nach lokaler Resistenzsituation – auch zu Cotrimoxazol bzw. Nitro-Furadantin.

Bei Atemwegsinfekten handele es sich dagegen meist um virale Infektionen. Bei Pneumonien jedoch sei eine Pneumokokken-wirksame Behandlung angezeigt, etwa mit Amoxicillin 3x1000 mg oder mit Doxycyclin 1x200 mg, das „nachdem es lange Jahre nicht für Atemwegsinfekte eingesetzt worden ist, jetzt wieder bei Pneumokokken wirksam ist“.  Noch besser als die Therapie sei aber die konsequente Prophylaxe, etwa durch Influenza- und Pneumokokken-Impfungen.

Im Krankenhaus ist das Problem der zu häufige Einsatz von Cephalosporinen der 3. Generation mit entsprechendem Resistenzduck im gramnegativen Bereich, konstatierte Stoehr. Eine Deeskalation finde selten statt. Zudem nannte er als Ziel, den übermäßigen Gebrauch von Protonenpumpenhemmern (PPI) in den Kliniken zurückzudrängen. Diese werden bekanntlich aufgrund des fehlenden Magensäureschutzes in Zusammenhang mit einer erhöhten Rate schwerer gastrointestinaler Infektionen gebracht. „Wir sollten die PPI nicht mehr länger mit dem Begrüßungshandschlag in der Klinik geben!“

Referenzen

Referenzen

  1. Münchner AIDS und Hepatitis Werkstatt, 22. – 23. März 2013
    http://www.sv-veranstaltungen.de/aids-und-hepatitis-werkstatt/

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Sonja Böhm
Es liegen keine Erklärungen zu Interessenkonflikten vor.

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