Amputation statt Revaskularisation –entscheiden Hautfarbe und Geld?

Ute Eppinger | 22. März 2013

Autoren und Interessenskonflikte

Ob der Unterschenkel im Falle eines schwerwiegenden Gefäßleidens amputiert oder doch noch revaskularisiert wird – hierüber entscheiden nicht (nur) medizinische Kriterien. Dass in den USA die Hautfarbe dabei offensichtlich großen Einfluss hat, zeigt eine Studie, die soeben in JAMA Surgery veröffentlicht wurde: Schwarze Patienten erhalten signifikant häufiger eine Amputation anstelle einer revaskularisierenden Maßnahme als Kranke mit weißer Hautfarbe [1].

Dr. Tyler Durazzo und seine Kollegen von der Yale University School of Medicine in New Haven untersuchten hierfür die Entlassungsdokumente aus dem Nationwide Inpatient Sample (NIS) erwachsener Patienten mit der Erstdiagnose „Kritische Ischämie der unteren Extremitäten“. Sie fanden Daten für insgesamt 774.399 Patienten aus den Jahren 2002 bis 2008; von diesen wurden bei 350.992 entweder Revaskularisationen (62,5%) oder Amputationen (37,5%) durchgeführt.

Amputationen der unteren Extremität fanden sich bei 56,4% der Schwarzen, bei 48,2% der Hispanics und bei 34,5% der weißen Patienten. Bei schwarzen Patienten waren Amputationen somit 1,77-mal häufiger als weiße Patienten (95% KI:1,72 – 1,84, p<0,001).

 

Prof. Dr. med. Werner Lang
 

Prof. Dr. med. Werner Lang, Leiter der Gefäßchirurgischen Abteilung am Universitätsklinikum Erlangen und Vorstandsmitglied der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin (DGG), bestätigt der Studie von Durazzo und seinen Kollegen eine saubere Analyse mit guten Daten. Lang verweist darauf, dass die aktuellen Beobachtungen diejenigen früherer Studien bestätigen [2,3]. Diese hatten seinerzeit ähnliche Befunde zutage gefördert und diese auf den schlechteren Zugang schwarzer Patienten zur medizinischen Versorgung zurückgeführt. Eine solche Begründung reicht indes nicht, um die aktuellen Beobachtungen hinreichend zu erklären.

Je besser die Klinik, desto eher Amputationen bei Schwarzen

Interessanterweise fanden sich die größten Unterschiede in den Amputationsraten in den Kliniken mit den höchsten Revaskularisationsraten. Die Amputationen unter schwarzen Patienten stiegen mit der Zahl der Erfahrung, die eine Klinik mit Revaskularisation hatte, von 1,43 (95% KI, 1,23 – 1,65) bis auf 1,98 (95% KI, 1,83 – 2,24). Das heißt, dass selbst dort, wo man über großes Know-how in punkto Rettung der Extremität selbst bei fortgeschrittenen Gefäßleiden verfügt, wurden bei Schwarzen häufiger Amputationen durchgeführt.

Die Amputationshäufigkeit stieg überraschenderweise auch dann an, wenn die Probanden aus Postleitzahlengebieten stammten, die auf reiche Bewohner schließen lassen. Eine Ungleichbehandlung hing mithin auch in dieser Studie von der finanziellen Situation ab: Allerdings wurde umso eher amputiert, je wohlhabender die Patienten sind. Gemessen an den Ergebnissen früherer Studien hätte der Zusammenhang umgekehrt sein müssen.  

Der neue Befund bestätigt dies nur insofern, als dass ein sozial schwacher Status unabhängig von der Hautfarbe das Amputationsrisiko erhöht (1,63, 95% KI:1,56-1,70). Aber eine Verbesserung der finanziellen Situation nützt nicht jedem: Steigt der soziale Status, verbessert sich also der Zugang zu medizinischer Versorgung, verbessert sich die Amputationsrate für Weiße deutlicher als für Schwarze.

„Schwarze Patienten haben auch dann ein höheres Amputationsrisiko, wenn die Störfaktoren herausgerechnet werden“, schließen die Autoren. Beeinflusst ein Bias die Therapie? Handelt es sich um bewusste oder unbewusste Vorurteile, die in die Behandlungsentscheidung einfließen? Spielen noch andere, in der Studie nicht berücksichtigte Störfaktoren eine Rolle?

Die Autoren liefern keine Erklärungen, problematisieren aber die Grenzen der Datenerfassung. So schließt die Studie mit jeder Menge interessanter Fragen, die sicheren Anlass für eine soziologisch angelegte Untersuchung gäben.

Ursachen für Ungleichheit nicht leicht zu fassen

Weshalb bei schwarzen Patienten häufiger amputiert würde, darüber will auch Lang nicht spekulieren. Sicherlich, so der Experte, spielten mehrere Gründe eine Rolle. Einer könnte sein, dass schwarze Patienten signifikant häufiger an Diabetes, an Gangrän und an Nierenerkrankungen leiden, die eine schlechtere Wundheilung nach sich ziehen, dass sie also insgesamt schwerer erkrankt sind.

Möglicherweise – dazu liefert die Studie aber keine Hinweise – seien die schwarzen Patienten auch später in die Klinik gekommen, zu einem Zeitpunkt also, an dem ein Bein medizinisch kaum mehr zu retten sei.

In Deutschland werden pro Jahr 25.000 bis 30.000 Amputationen der unteren Extremitäten vorgenommen. Die genaue Zahl steht nicht fest, denn es gibt kein Register. So lässt sich weder sagen, wie viele Amputationen auf ausländische Mitbürger oder solche mit niedrigem Sozialstatus entfallen, noch welche Nationalität diese aufweisen.

Generell, meint Lang, sei der Anteil an ausländischen Mitbürgern in Erlangen eher gering. Die Ausländer, die in die Diabetes-Sprechstunde kommen, seien meist türkischer Herkunft und eher Patienten mit einem höheren Bildungs- und Einkommensniveau, was mit der Bevölkerungsstruktur einer Universitätsstadt zu tun habe. Pro Sprechstunde kommen im Durchschnitt 2 ausländische Patienten, die türkisch sprechen: „Unsere Sprechstunde wird auf Türkisch gehalten, für die jüngeren Mitbürger ist das nicht nötig, aber viele ältere sprechen nicht so gut deutsch.“

Hinsichtlich der Erkrankungsschwere beim diabetischen Fuß hat Lang keine Unterschiede beobachtet: „Es finden sich eher viele Raucher, d.h. es sind eher atherosklerotische Gefäßveränderungen zu beobachten.“ Schwerer Diabetes sei bevorzugt bei arabischen Mitbürgern verbreitet: „Wenig Bewegung und der Konsum von sehr süßem Essen, da gibt es einen dramatischen Zuwachs, doch arabische Mitbürger sehen wir sehr selten in unserer Sprechstunde.“ Auf die Therapie scheint die Nationalität aber keinen Einfluss zu haben. Belastbare Zahlen liegen jedenfalls nicht vor.

Der sozioökonomische Status schlägt auch hierzulande zu Buche

„Es gibt eine Verschiebung hin zu immer schwereren Fällen“, erklärt Lang. Das entspräche auch den Beobachtungen von Kollegen. Durch die bessere medizinische Versorgung lebten Patienten mit Diabetes und Atherosklerose länger, was zwangsläufig die Zahl der schlimmeren Krankheitsbilder erhöht. Entstehe Diabetes in jungen Jahren und werde er gut behandelt, entwickelten sich die Folgeschäden relativ spät.

„Manchen älteren Patienten fehlt oft das Geld für additive Maßnahmen beim Verbandswechsel oder beim Schuhkauf“, hat Lang beobachtet. Da zahle die Krankenkasse vielleicht nicht komplett den optimal passenden Schuh, und eine Zuzahlung von 50 Euro für den besten Schuh wäre fällig. „Wer jedoch eine Rente von 200 Euro bezieht, der wird sich das gut überlegen“, erklärt Lang und fügt hinzu: „Das ist die soziale Ungerechtigkeit.“

„Das Problem beim diabetischen Fuß ist, dass die Patienten die Läsionen nicht spüren, durch ihren Diabetes sehen sie schlecht, sind unbeweglich, erreichen von selbst kaum ihre Zehen.“ Ein klassischer Fall für die Fußpflege also. Doch längst nicht jeder kann es sich leisten, alle 2 Wochen zur Fußpflege zu gehen. Also wird selbst zur Nagelschere gegriffen – mit fatalen Folgen bei gestörter Wundheilung. Auch für teure Socken, die eine bessere Prävention böten oder für Einlagen fehlt ärmeren Menschen schlicht das Geld.

Oftmals verzahnt sich auch schlechter sozioökonomischer Status mit mangelnder Bildung. Das bringt es mit sich, dass die Patienten vielleicht schlechter auf sich achten oder Vorsorgetermine seltener wahrnehmen. Patienten, die wenig Geld haben, kommen oft bereits in schlechterem Zustand in die Klinik. „Die haben seit acht Wochen ein Ulkus am Fuß und gehen dann erst zum Arzt“. Zu diesem Zeitpunkt kann es schon zu spät sein.

Wenig Geld – schlechter Gesundheitszustand?

Nicht-Wissen spielt ebenfalls eine Rolle: Eine podologische Komplexbehandlung kann vom Arzt bei Vorliegen eines neuropathischen Fußes verordnet werden, und die Kassen bezahlen das auch. „Doch viele Patienten wissen das nicht“, berichtet Lang. Deshalb muss nicht gleich geargwöhnt werden, dass Privatpatienten schlicht besser behandelt werden als Kassenpatienten. Lang vermutet: „Ich glaube, in dem Fall spielt eher eine Rolle, dass Privatpatienten mehr Geld haben und vielleicht mehr wissen und sich aufgrund dessen besser um sich kümmern können“.

Der eigentliche Befund der amerikanischen Studie, dass die Herkunft eine Rolle bei der Behandlungsentscheidung spielen könnte, lässt sich für Deutschland nicht nachweisen, weil die zugehörigen Daten schlichtweg nicht gesammelt werden. Aber nicht nur das stellt ein Defizit dar.

Sieht man von primären Amputationen ab, die gemacht werden müssen, weil eine Sepsis droht oder eine vorherige Revaskularisation nicht ausreichend war – etwa bei dialysepflichtigen Patienten mit sehr schlechter Wundheilung – bleibt die Amputation immer eine Einzelfallentscheidung: etwa, wenn der Patient nicht mehr mobil ist oder ständige Schmerzen durch offene Wunden oder Dauer-Kontraktionen zu erwarten sind.

Eine Revaskularisation ist dennoch grundsätzlich sinnvoll. Lang gibt zu bedenken, dass dies auch dann der Fall ist, wenn sie vielleicht „nur“ dazu führt, dass nicht oberhalb des Kniegelenks amputiert werden muss: „Für den Patienten ist das ein Gewinn an Lebensqualität. Ist das Kniegelenk noch vorhanden, ist eine bessere prothetische Versorgung möglich“, stellt er klar. Eine Revaskularisation ist immer günstiger, sowohl für den Patienten als auch finanziell, denn die Folgekosten einer zunächst vermeintlich billigeren Amputation sind deutlich höher, vor allem wenn man die Pflegekosten hinzu rechnet.

Referenzen

Referenzen

  1. Durazzo TS, et al: JAMA Surg (online) 20. März 2013
    http://dx.doi.org/10.1001/jamasurg.2013.1436
  2. Hong MS, et al: Ann Vasc Surg. 2011; 25(1):44-54
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21172580
  3. Feinglass J, et al: J Vasc Surg. 2005;41:823-9
    http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2005.01.040

Autoren und Interessenskonflikte

Ute Eppinger
Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

Dr. Tyler Durazzo
Siehe Originalpublikation.

Prof. Dr. med. Werner Lang
Es liegen keine Erklärungen zu Interessenkonflikten vor.

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