Demenz oder Depression – im Alter fällt die Diagnose schwer

Andrea S. Klahre | 21. März 2013

Autoren und Interessenskonflikte

Depressionen sind neben demenziellen Erkrankungen die häufigsten gerontopsychiatrischen Syndrome. Eine aktuelle Erhebung in einem polnischen Altersheim diagnostizierte bei 71,6% der Bewohner eine Demenz und bei mehr als 65% depressive Symptome bei der Aufnahme [1]. Allein wegen dieser Häufigkeit muss der Gerontopsychiater damit rechnen, dass entweder die eine oder die andere Erkrankung bei seinen alten Patienten vorliegen könnte.

Depression und Demenz sind gelegentlich sogar differentialdiagnostisch schwierig auseinander zu halten. Das zeigt schon der Begriff „Depressive Pseudodemenz“, der einer Verlegenheitslösung einen Namen gibt, wenn man sich nicht recht entscheiden kann. Es gibt jedoch nicht nur ein Entweder-Oder, sondern auch beides gemeinsam.

Gerade frühe Demenzstadien sind oft mit Depressivität vergesellschaftet, weil die Betroffenen einen stetigen Verlust ihrer kognitiven Fähigkeiten schmerzhaft wahrnehmen. „Aber auch der umgekehrte Fall existiert. Manche Menschen sind depressiv, wirken allerdings dement, weil sie beispielsweise kaum noch reden“, teilt Prof. Dr. med. Frank Schneider, Direktor der Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik am Universitätsklinikum Aachen Medscape Deutschland mit.

Demenz und Depression – Henne oder Ei?

 
„Manche Menschen sind depressiv, wirken allerdings dement, weil sie beispielsweise kaum noch reden.“
Prof. Dr. med. Frank Schneider
 

Eine soeben im JAMA Neurology publizierte umfangreiche Kohortenstudie ist diesen Zusammenhängen zwischen „Late-Life Depression“ und Demenz nachgegangen [2]. Sie geht sogar noch einen Schritt weiter und stellt quasi die Frage nach „Henne oder Ei“: Können Depressionen des Alters das Risiko für Entwicklung und Progression von Vorstufen und manifesten Formen einer Demenz womöglich erhöhen?

Die Kombination von kognitiven Einbußen und depressiver Stimmung gilt nämlich nicht nur für manifeste Formen der Demenz, sondern bereits für leichte Beeinträchtigungen (mild cognitive impairment, MCI). Diese erfüllen nicht die Kriterien einer Demenz, können aber das Risiko nachweislich erhöhen, an einer manifesten Demenz zu erkranken.

Für die aktuelle, populationsbasierte und prospektive Studie haben Dr. Edo Richard, Department of Neurology der University of Amsterdam, und Kollegen zwischen 1999 und 2001 in New York insgesamt 2.183 multiethnische Mitglieder des Washington Heights-Inwood Columbia Aging Project (WHICAP) gescreent.

Basis waren ein Depressions-Questionnaire (Center for Epidemiological Studies Depression scale; CES-D 0-10) und sämtliche verfügbaren klinischen und neuropsychologischen Verfahren zur Diagnostik aller Demenzformen – vaskuläre Demenz, neurodegenerative Demenzen, Mischformen, sekundäre Demenzen.

2.160 Teilnehmer wurden in die Studie aufgenommen. Die depressiven Patienten (452 mit CES-D >4) waren im Mittel 76,5 Jahre alt, meist männlich, unterdurchschnittlich gebildet und erhielten Antidepressiva. 1.708 Teilnehmer waren mit einem CES-D <4 subsyndromal depressiv. 1.514 Teilnehmer wiesen normale kognitive Funktionen auf, 429 leichte Störungen und 217 demenzielle Symptome.

Das Follow-up dauerte im Mittel 5,4 Jahre, neuropsychologische Untersuchungen und Visiten erfolgten in Abständen von 18-24 Monaten, 579 Patienten nahmen u. a. aus Altersgründen nicht teil. Für mehrere Quer- und Längsschnittanalysen wurde die MCI subkategorisiert (amnestisch vs nicht-amnestisch); bei den Demenzen konzentrierte man sich auf den Vergleich der häufigsten Formen Alzheimer Demenz (ohne zusätzliche vaskuläre Schäden) und vaskuläre Demenz, einschließlich eines Schlaganfalls in der Vorgeschichte.

Depressionen begleiten die Entwicklung von Demenzen

„Unsere Daten deuten darauf hin, dass Depressionen die Entwicklung leichter kognitiver Störungen und im weiteren Verlauf die zu einer Demenz begleiten und beidem nicht vorausgehen“, schreiben die Autoren.

Teilnehmer mit MCI waren im Vergleich zu Teilnehmern mit normalen kognitiven Funktionen um bis zu 40% häufiger depressiv, das galt vor allem für jene, bei denen laut Anamnese noch keine MCI vorlag. Demente Teilnehmer waren doppelt so häufig depressiv wie nicht demente Teilnehmer, das betraf besonders jene mit vaskulärer Demenz.

Patienten, die baseline „nur“ depressiv gewesen waren und kognitiv sozusagen im grünen Bereich, hatten gleichwohl ein erhöhtes Demenzrisiko. Tendenziell, allerdings mit statistisch schwacher Tendenz, entwickelten sie Morbus Alzheimer.

 
„Fatalerweise halten viele es für normal, dass ältere Menschen eine depressive Grundhaltung haben.“
Prof. Dr. med. Frank Schneider
 

Aber das Studiendesign deckt nicht alles ab, wie die Autoren einräumen: „Wir haben keine Neuroimaging-Daten erhoben und zu Beginn der Studie keinen Zusammenhang zwischen individuellen vaskulären Risiken und Depression gefunden.“

Vaskuläre Hypothese zu einfach

In Studien mit Bildgebung wird eben dieser Aspekt untermauert: Vaskuläre Erkrankungen werden im „Late-Life-Depression-Puzzle“ als mögliche gemeinsame Ursache diskutiert, die potenziell zu Läsionen der kleinen zerebralen Endarterien beiträgt, in der Folge die neurobiologischen Abläufe stört und somit gleichermaßen Stimmung wie kognitive und exekutive Funktionen beeinträchtigt [3].

Diese sogenannte vaskuläre Hypothese stellt einen Zusammenhang her zwischen vaskulären Risikofaktoren, die infolge von Minderdurchblutung oder Mikroinfarkten das Gehirn schädigen (Diabetes, Vorhofflimmern, Hypertonie, Hypercholesterinämie) und einer depressiven Symptomatik [4]. Der Kreis zur Vaskulären Demenz würde sich schließen, da diese durch Mikro- und Makroangiopathien im ZNS entsteht. Eine Ende Februar publizierte chinesische Studie hat sogar versucht, dem Passivrauchen allein eine ungünstige Wirkung für schwere demenzielle Verläufe anzuhängen [5].

Andere Autoren wollen jedoch nicht alles auf die vaskuläre Schiene schieben und begrenzen den Einfluss der gefäßbedingten Hirnschäden auf Depressionen nach Schlaganfall und Myokardinfarkt. Für sie bleibt die Depression in jeder Lebensphase ein multifaktorielles Geschehen.

„Die Besonderheit im Alter liegt in der Reaktion auf schwierige Begleiterscheinungen des Alterns“, betont Schneider. Ängste, die um den Verlust körperlicher Unversehrtheit und den der Selbstständigkeit kreisen, die nachlassende physische und kognitive Leistungsfähigkeit, die Zunahme organischer Beschwerden, der Wegfall des sozialen Status durch Berentung, der Tod geliebter Angehöriger und nicht zuletzt Einsamkeit können laut Schneider Depressionen nähren, wenn es keine Bewältigungsstrategien gibt. „Fatalerweise halten viele es für normal, dass ältere Menschen eine depressive Grundhaltung haben.“

Dement und lebensmüde – eine unheilige Allianz

Dieses Fehlurteil hat schlimmstenfalls dramatische Konsequenzen. Fast 40% aller Suizide werden von über 60-Jährigen begangen. Die Zahl wiederum verdeutlicht die Problematik, Suizidalität überhaupt zu erkennen, da sie von den Symptomen einer Demenz überlagert werden kann. Die einen wie die anderen leiden vor allem unter Rückzugstendenzen, Antriebslosigkeit, Unruhe oder Gereiztheit, Schlafstörungen, Stimmungsschwankungen im Tagesverlauf, depressiven bis hin zu suizidalen Gedanken.

Insbesondere die mit 11 bis 30% häufigen subsyndromalen Depressionen, die nicht alle Kriterien einer klassischen unipolaren bzw. Major Depression erfüllen und deren hohe Komorbidität mit körperlichen Erkrankungen zu einer polymorphen Symptomatik führt, entgehen bei den ohnehin multimorbiden älteren Patienten leicht der Diagnose.

Manchen gilt die Kategorie der subsyndromalen Depression als „spezifisch deutscher Befund“ – denn aus anderen europäischen Ländern wird nicht darüber berichtet. Eine Hypothese führt sie auf „Traumatisierungserfahrungen der heute alt gewordenen Kriegskinder zurück“, sagte Dr. med. Claus Wächtler, Chefarzt der Gerontopsychiatrie an der Hamburger Asklepios Klinik Nord – Ochsenzoll, anlässlich einer Fortbildung der Ärztekammer Hamburg. Er meinte damit vor allem Kriegserlebnisse mit Ausbombung, Vertreibung und Vergewaltigung. Diese können in einer Demenz noch einmal ganz gegenwärtig werden.

Ob nun mit oder ohne diese Sonderkategorie – die Depression des Alters ist unterdiagnostiziert und infolgedessen auch untertherapiert. Nur etwa jede zweite wird von den Hausärzten erkannt und noch seltener fachgerecht behandelt. Nicht zuletzt im Hinblick auf die therapeutisch kaum beeinflussbaren Demenzen wäre es deshalb wichtig, die behandelbaren Depressionen adäquat zu diagnostizieren.

Symptomatische Unterschiede von Depression und Demenz

 

Depression

Demenz

Beginn

Rasch; schnelles Fortschreiten (Wochen, Monate)

Schleichend (>6 Monate)

Orientierung

Meist vollständig vorhanden

Gestört

Problembewältigung

Grübelzwang, häufiges Klagen

Bagatellisierung, Verharmlosung

Kognitive Störungen

Wenig ausgeprägt, ausgenommen Verlangsamung; Leistungsschwankungen bei Tests gleichen Schwierigkeitsgrades; häufige Schuldgefühle über vermeintliche Versäumnisse und Leistungseinbußen

Zunehmend, z. B. bei Auffassung oder Aufmerksamkeit; Leistungsminderung bei Tests; für kognitive Beeinträchtigungen werden andere Personen oder die Umstände verantwortlich gemacht

Schlaf

Ein- und/oder Durchschlafstörung mit Grübeln

Zunehmende nächtliche Unruhe und Umtriebigkeit

Stimmung

Abends Aufhellung 

Abends Abfall

Sexualität

Eher inaktiv

Eher aktiv

Soziale Aktivitäten

Rückzugstendenzen

Versuche, sozial aktiv zu bleiben und eigene Defizite zu verharmlosen

Hygiene

Unauffällig

Gestört

Antidepressive Therapie

Bessert Denkstörungen

Einfluss auf Denkstörungen

Quellen: Wolfersdorf M., Schüler M.: Depressionen im Alter. Verlag W. Kohlhammer, Stuttgart 2005 und
Bär KJ: Klinik für Psychiatrie, Universitätsklinikum Jena
http://www.med.uni-jena.de/neps3/images/stories/skripten/baer-demenz2.pdf

Referenzen

Referenzen

  1. Kowalska J, et al: Adv Clin Exp Med. 2013;2013;22(1):111-117
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23468269
  2. Richard E, et al: Arch Neurol. 2012;70(3):383-389
    http://archneur.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1542838
  3. Steffens DC et al: Stroke.2003; 33 (6):1636-44
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12053004
  4. Sneed JR: Am J Geriatr Psychiatry. 2011 (2): 99-103
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3080245/
  5. Chen R et al: Occup Environ Med. 2013; 70 (1): 63-69 bzw. Friedrich MJ: JAMA (online) 20. Februar 2013
    http://dx.doi.org/10.1001/jama.2013.503

Autoren und Interessenskonflikte

Andrea S. Klahre
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