Clostridium-difficile-Infektionen bei Kindern sind nicht immer harmlos

Ute Eppinger | 18. März 2013

Autoren und Interessenskonflikte

Sie gehen mit starken Durchfällen einher und treten oft im Anschluss an eine Antibiotikatherapie auf, vor allem dann, wenn die Darmflora ohnehin geschwächt ist. Die Rede ist von Clostridium-difficile-Infektionen (CDI). In den USA steigt einer neuen Studie zufolge seit einigen Jahren die Zahl der CDI unter Kindern kontinuierlich an.

„Die Epidemiologie der CDI hat sich innerhalb des letzten Jahrzehnts dramatisch verändert, CDI ist jetzt unter Kindern ein wachsendes Problem“, fasst Erstautorin Dr. Julia Shaklee Sammons von der Division of Pediatric Infectious Diseases am Children´s Hospital of Philadelphia in Pennsylvania im Journal der American Medical Association die Ergebnisse zusammen [1]. Laut Sammons stieg die Inzidenz für CDI bei Kindern im Zeitraum 1997 bis 2006 von 7,24 auf 12,8 pro 10.000 Krankenhausaufenthalte. „Die höchsten CDI-Inzidenzen fanden sich dabei unter 1 bis 4 Jahre alten Kindern“.

Laut RKI kommt das Bakterium im Darm von Erwachsenen sehr selten vor (<5%), ist aber im Darm von Kleinkindern recht verbreitet. Die Schätzungen schwanken zwischen 70 und 30%. Aufgrund der hohen Verbreitung bei ansonsten gesunden Säuglingen galt Clostridium difficile bei Kleinkindern bislang als harmlos.

Man vermutet, dass in diesem Alter noch keine Rezeptoren für die beiden Toxine des Bakteriums vorliegen. So spiegelt die Studie von Sammons lediglich die gestiegene Inzidenz – vor allem bei Frühgeborenen und krebskranken Kindern - wider, zeigt aber keine Gründe für den Erkrankungs-Anstieg auf.

Clostridium difficile verursacht 15 bis 20% der Antibiotika-assoziierten Diarrhöen. Die Clostridium difficile assoziierte Diarrhö (CDAD) entwickelt sich meist auf dem Boden einer nosokomialen Infektion mit virulenten Keimen, die durch eine Antibiotikatherapie gebahnt wird. Zu den Risikofaktoren zählten bislang schon der Einsatz von Breitband-Antibiotika und/oder eine Langzeittherapie mit Antibiotika, fortgeschrittenes Alter (> 65 Jahre), Immunschwäche, Nierenfunktionsstörungen und längere Krankenhausaufenthalte.

Einfach ist die CDI-Diagnose nicht, denn der Nachweis von Clostridien im Stuhl ist nur mäßig sensitiv. Endoskopisch sind manchmal Pseudomembranen nachweisbar. In älteren Studien hieß es noch, dass eine CDI insbesondere bei Patienten auftritt, die mit Clindamycin, Ampicillin oder Cephalosporinen behandelt wurden. Neueren Beobachtungen zufolge kann der CDI jedoch eine Therapie mit fast jedem Antibiotikum vorausgehen.

Seit 2003 weltweite Zunahme...

Seit 2003 steigt weltweit die Zahl der Clostridium-difficile-Infektionen und schwerwiegende Verläufe werden häufiger. Offenbar hat sich das Stäbchenbakterium in den letzten Jahren von einem harmlosen Darmbakterium zu einem Krankheitskeim entwickelt, der bedrohlichere CDI auslösen kann. Die wiederum können Ausgangspunkt für eine schwere Diarrhöe, einen Illeus, eine pseudomembranöse Colitis, ein toxisches Megakolon mit Darmperforation oder eine Sepsis werden.

In Deutschland ergab eine Analyse der Entlassungsdiagnosen der Jahre 2000 bis 2004 einen deutlichen Anstieg der CDI von 7 auf 39 Fälle je 100.000 Patienten in der Klinik, zwischen den Jahren 2004 und 2006 kam es noch einmal zu einer Verdopplung. Im Herbst 2007 bestätigten erstmals labordiagnostische Nachweise das Auftreten des neuen Clostridium difficile Stammes PCR Ribotyp 027 auch in Deutschland [2]. Allerdings überwiege der Ribotyp 001, so das RKI.

...aber für 2011 kein Infektions-Anstieg in Deutschland

Die Zunahme der CDI scheint aber vorerst gestoppt. Prof. Dr. med. Winfried V. Kern, Leiter der Infektiologie an der Universitätsklinik Freiburg, verweist als Beleg für diese Aussage auf Daten des Moduls CDAD-KISS (Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System) des Nationalen Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen. Und das verzeichnet für den Zeitraum 1. Januar 2011 bis 31. Dezember 2011 keinen Anstieg [3].

Es könne natürlich sein, dass wegen der älter werdenden Bevölkerung außerhalb der Kliniken die Krankheitsfälle noch zunähmen, doch „altersstandarisiert - eher nein“, da sei kein Anstieg zu beobachten. Allerdings sind die Bakterien wohl aggressiver und die Krankheitsverläufe schwerer geworden, bestätigt Kern. Liegt eine CDAD vor, werde mit ausgewählten Antibiotika und meist mit Metronidazol behandelt, erklärt Kern.

„Keine generelle Zunahme der Infektionen bei Kindern“

Die Ergebnisse der amerikanischen Studie von Sammons lassen sich hierzulande nicht ohne weiteres bestätigen. Und ein dramatischer Anstieg findet sich nicht. In Deutschland sei von einer generellen Zunahme der Clostridien induzierten Erkrankungen bei kleinen Kindern nichts bekannt, erklärt Prof. Dr. med. Reinhard Berner, Leiter der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin am Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Dresden.

Allerdings seien hierzulande nur besonders schwer verlaufende Clostridium-difficile-Infektionen meldepflichtig, und deshalb lägen kaum belastbare Zahlen vor. Die Situation ist unklar: „Von gesunden Säuglingen tragen 30 bis 40%, also jeder 2. oder 3. Säugling Clostridium difficile in sich.“ Es gebe aber keine Studien, die belegen, dass Clostridium difficile bei sonst gesunden Säuglingen definierte Krankheitsbilder hervorrufe.

Zwar werden bei vielen Säuglingen, die mit Clostridium difficile besiedelt sind, auch die krankheitsursächlichen Bestandteile Toxin A und Toxin B nachgewiesen, doch sei unklar, ob Säuglinge bereits Rezeptoren für diese Toxine besäßen: „Die Neugeborenen weisen das Bakterium zwar auf, es kann aber offensichtlich keinen Schaden anrichten.“ Eine Rolle könne Clostridium difficile in besonderen Situationen aber auf der Intensivstation der Kinderklinik oder in der Kinder-Onkologie spielen.

Die aktuelle Empfehlung der American Academy of Pediatrics lautet deshalb auch, dass auf Clostridium difficile bei Säuglingen in den ersten 3 Lebensjahren nicht getestet werden solle, es sei denn, sie litten an Morbus Hirschsprung oder ähnlichen Darmerkrankungen. Darüber hinaus sind die Tests nicht aussagekräftig.

 „Generell“, so Berner, „wird heute bei CDI eher etwas aggressiver therapiert als früher.“ Behandlungsprobleme wegen Resistenzen seien klinisch aber nicht relevant.

Ein Befund, den Kern bestätigt: „Sie sind kein Problem im engeren Sinn (d.h. in der mikrobiologischen Testung sind Resistenzen nicht häufiger geworden). Gleichwohl sind die Behandlungsergebnisse trotz in-vitro-Empfindlichkeit keineswegs immer gut, d.h. die mikrobiologische Testung ist nicht exzellent, was die Vorhersage des Behandlungserfolges angeht“. Bei schweren Verläufen bzw. Rezidiven werde Vancomycin eingesetzt.

Referenzen

Referenzen

  1. Sammons JS, et al: JAMA Pediatr. (online) 4. März 2013
    http://dx.doi.org/10.1001/jamapediatrics.2013.441
  2. RKI Epidemiologisches Bulletin 11. April 2008 / Nr 15
    http://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Archiv/2008/Ausgaben/15_08.pdf?__blob=publicationFile
  3. Nationales Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen (NRZ); Modul CDAD-KISS
    http://www.nrz-hygiene.de/surveillance/kiss/cdad-kiss/

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Ute Eppinger
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