IQWiG bescheinigt Crizotinib keinen Zusatznutzen: Was ist ein zusätzlicher Lebensmonat bei Lungenkrebs wert?

Dr. Erentraud Hömberg | 14. März 2013

Autoren und Interessenskonflikte

Von der Wissenschaft wird das seit Oktober 2012 verfügbare  Crizotinib (Xalkori®) als wichtigste Sprunginnovation für die personalisierte Therapie einer kleinen Gruppe von Lungenkrebspatienten gefeiert. Doch das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), das den Wirkstoff gemäß dem Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz (AMNOG) überprüft hat, attestiert ihm keinen Zusatznutzen [1].

 

Prof. Dr. med. Rudolf M. Huber
 

Prof. Dr. med. Rudolf M. Huber, Leiter der Sektion Thorakale Onkologie und Pneumologie am Campus Innenstadt des Klinikums der Ludwig-Maximilian-Universität in München, der auch an der Zulassungsstudie für Crizotinib mitgewirkt hatte, kritisiert die IQWiG-Entscheidung: „Das Medikament hat im Vergleich zur herkömmlichen Chemotherapie mit 65% versus 10% , eine wesentlich höhere Ansprechrate und schenkt den Patienten im Schnitt 4 Monate mehr progressionsfreie Überlebenszeit“, betont er im Gespräch mit Medscape Deutschland.

Crizotinib hemmt die Aktivität der Anaplastischen Lymphom-Kinase, der ALK-Tyrosinkinase, die aufgrund einer Translokation in den Tumorzellen verändert ist. Diese ELM4-ALK Translokation findet sich allerdings nur bei 3-7% aller Patienten mit Nicht-Kleinzelligem Lungenkarzinom (NSCLC). Bei Adenokarzinomen der Lunge ist sie in 10-20% der Tumoren nachweisbar. Der Hemmstoff kann also nur bei einer kleinen Zahl von Patienten mit Lungenkrebs wirksam werden. Voraussetzung ist der Nachweis der speziellen Translokation, die zu einem EML4-ALK-Fusionsgen führt.

Die Therapie mit Crizotinib ist ein palliativer Behandlungsansatz für bereits vorbehandelte Patienten, mit dem Ziel, das Tumorwachstum zu bremsen, Symptome zu lindern und Komplikationen zu verhüten. Eine Heilung kann damit nicht erzielt werden. „Aber wir wissen, dass die Crizotinib-Therapie in der ersten, zweiten und dritten Linie wirkt. Das heißt, wenn man bei einem Patienten mit der herkömmlichen Chemotherapie am Ende ist, und der Patient dann Crizotinib bekommt, wirkt es immer noch. Der Tumor geht zurück, und der Patient gewinnt Lebenszeit“, so Huber. 

Nebenwirkungen sind unter Crizotinib häufiger

Es waren vor allem die zahlreichen Nebenwirkungen, die das IQWiG veranlassten, den Zusatznutzen von Crizotinib in Frage zu stellen. In einer weltweit laufenden randomisierten Phase-3-Studie, die die Wirksamkeit von Crizotinib mit der herkömmlichen Chemotherapie mit Pemetrexed und Docetaxel verglich, zeigten sich in der Criziotinib-Gruppe häufiger Nebenwirkungen wie Sehstörungen, Magen-Darm-Beschwerden, Hepatotoxizität, Neuropathien, Schwindel, Dysgeusie, Fatigue, Ödeme und Neutropenien [2]. Außerdem traten vereinzelt Fälle von lebensbedrohlicher oder tödlicher Pneumonitis auf.

Pneumologe Huber allerdings hat bei den 20 bis 25 Patienten, die er bisher mit Crizotinib behandelt hat, keine schweren Nebenwirkungen beobachtet. „Viele haben ein Blitzen in den Augen, vergleichbar mit den Scheinwerfern entgegenkommender Autos nachts auf der Straße. Aber das ist nichts, was die Patienten wirklich stört. Eine Patientin litt unter Übelkeit, aber auch die verschwand, als sie die Tablette nach statt vor dem Frühstück eingenommen hatte. Es kann Durchfälle geben, aber insgesamt sind die Magen-Darm-Beschwerden lange nicht so massiv wie unter einer Platin-Therapie. Wir haben Hautausschläge gesehen, doch die kommen auch unter normaler Chemotherapie vor. Und die Fatigue-Problematik ist unter Crizotinib eher seltener als bei den herkömmlichen Therapien“, sagt Huber. 

 
Obwohl die Nebenwirkungen zahlreicher waren, schätzten in der Zulassungsstudie die Patienten der Crizotinib-Gruppe ihre Lebensqualität höher ein als jene der Chemotherapie-Gruppe.
 

Obwohl die Nebenwirkungen zahlreicher waren, schätzten in der Zulassungsstudie die Patienten der Crizotinib-Gruppe ihre Lebensqualität höher ein als jene der Chemotherapie-Gruppe. Das IQWiG räumt diesen Nutzen in seinem Gutachten durchaus ein. Doch die Unterschiede seien so klein, dass sie als nicht relevant eingestuft wurden. Außerdem moniert das Institut, dass die Studie keine Aussagen zum Gesamtüberleben machen könne, denn fast zwei Drittel (62%) der Probanden aus der Kontrollgruppe wechselten in die Crizotinib-Gruppe.

Wie viel ist ein Monat längere Lebenszeit wert?

„Das Problem bei diesen Studien ist“, erklärt Huber, „dass wir aus ethischer Sicht den Patienten das Medikament nicht verweigern können. Welcher Patient akzeptiert es schon, wenn er weiß, dass es noch eine Therapieoption gibt, er diese aber nicht bekommen kann? Wenn die Probanden aus der Kontrollgruppe Crizotinib nicht erhalten hätten, wären sie höchstwahrscheinlich früher gestorben. Aber das kann diese Studie aus den genannten Gründen leider nicht belegen.“

Personalisierte Medizin ist teuer. Die Crizotinib-Therapie kostet monatlich knapp 7.400 Euro pro Patient. Nach dem IQWiG-Gutachten muss nun der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) entscheiden, ob das Medikament weiterhin von den Kassen erstattet wird. Huber würde eine negative Entscheidung sehr bedauern: „Für die kleine Gruppe der ALK-Patienten gäbe es dann nur mehr eine Alternative: nämlich keine Therapie. Die Substanz wirkt, das Nebenwirkungsprofil zeigt sich in der Praxis nicht in der Schwere, wie es das IQWiG sieht. Doch leider stehen wir auch als Mediziner nicht außerhalb der Ökonomie. Und die Frage, wie viel, zwei, drei oder vier Monate mehr Lebenszeit wert sind, ist keine medizinische, sondern eine emotionale, politische und ökonomische Entscheidung, die die Gesellschaft treffen muss.“

Referenzen

Autoren und Interessenskonflikte

Dr. Erentraud Hömberg
Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

Prof. Huber: Es liegt keine Erklärung zu Interessenkonflikten vor.

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