Fibromyalgie-Diagnose kommt künftig ohne Tenderpoints aus

Inge Brinkmann | 5. März 2013

Autoren und Interessenskonflikte

Laut einer repräsentativen Bevölkerungsumfrage in Deutschland sind 2,1% der Deutschen vom Fibromyalgiesyndrom betroffen. Erstmals wurden in der Umfrage die bereits veröffentlichten, aber bislang noch vorläufigen Klassifikationskriterien für das Fibromyalgiesyndrom des American College of Rheumatology (ACR) von 2010 verwendet.

Das Besondere an diesen Kriterien: Das Zählen der sogenannten Tenderpoints, also der an definierten Körperstellen lokalisierten Schmerzpunkte, spielt für die Diagnose keine Rolle mehr.

Die Umfrage ist  jetzt im Fachblatt Arthritis Care & Research veröffentlicht worden[1]. Sie untermauert zudem die Annahme, dass es sich beim Fibromyalgiesyndrom nicht um eine kategoriale, sondern um eine dimensionale Erkrankung handelt.

Bye bye, Tenderpoints!

Im Jahr 1990 definierte das ACR die Kriterien eines Fibromyalgiesyndroms, um eine Abgrenzung zu entzündlich-rheumatischen Erkrankungen und Arthrosen zu ermöglichen. Danach lag die Erkrankung dann vor, wenn eine Person über mehr als 3 Monate Schmerzen in mehreren Körperregionen hatte und bei Druck auf mindestens 11 von 18 definierten Tenderpoints Schmerzen angab.

Das Problem: Die Kriterien von 1990 waren ursprünglich nie zur Diagnose des Fibromyalgiesyndroms gedacht gewesen, sondern nur zur Klassifikation. „Sie sind aber in der Folgezeit als diagnostische Kriterien verwendet worden“, erklärt PD Dr. med. Winfried Häuser, Mitautor der aktuellen Studie und Ärztlicher Leiter des Schwerpunktes Psychosomatik des Klinikums Saarbrücken gegenüber Medscape Deutschland.

Vor allem die Fokussierung auf eine bestimmte Zahl von schmerzhaften Punkten wurde in der Fachwelt zunehmend als problematisch empfunden. „Selbst für Rheumatologen ist die Untersuchung der Tenderpoints nicht einfach, zwei Untersucher können dabei durchaus zu unterschiedlichen Ergebnissen kommen“, sagte Häuser. „Die Intensität des Daumendruckes etwa ist in der klinischen Praxis nur sehr schwer standardisierbar.“

Weitere Hauptsymptome des Fibromyalgiesyndroms, wie Müdigkeit oder kognitive Probleme, blieben dagegen im Kriterienkatalog von 1990 unberücksichtigt. Die aktualisierte Empfehlung des ACR für Ärzte lautet deshalb, die Tenderpoints nicht mehr zu hinzuzuziehen, sondern die Diagnose ausschließlich auf anamnestische Angaben des Patienten zu stützen. Schmerzen und weitere Beschwerden werden dabei anhand von 2 Skalen gemessen: dem Widespread Pain Index (WPI) und der Symptom Severity Scale (SSS).

Mit Fragebögen zur (wahrscheinlichen) Diagnose

Die aktuelle Befragung in Deutschland basierte erstmals auf den neuen diagnostischen ACR-Kriterien. Diese werden zwar prinzipiell – folgt man den Empfehlungen des ACR – durch Fragen erfasst, die der Arzt an einen Patienten richtet. In dieser Studie wurden dafür jedoch Fragebögen genutzt. „Deshalb können wir hier auch nur von wahrscheinlichen Diagnosen sprechen“, schränkte Häuser ein. Zur endgültigen Diagnosestellung fehle die Ausschlussdiagnostik eines Arztes. „Andererseits machte der Fragebogen eine bevölkerungsbasierte Umfrage auch erst praktisch möglich.“

Insgesamt 2.445 komplett ausgefüllte Bögen, die die Studienteilnehmer zwischen Mai und Juni 2012 ausfüllten, flossen in die Auswertung ein. Zunächst mussten die Befragten darin beziffern, in wie vielen von insgesamt 19 definierten Regionen (z.B. linke Hüfte, Kreuz oder Bauch) sie in der vergangenen Woche Schmerzen verspürt hatten. Dies summierte sich dann entsprechend auf 0 bis 19 WPI-Punkte.

Zur Bewertung anderer Beschwerden als Schmerzen mussten die Teilnehmer angeben, ob sie in den vergangenen 7 Tagen unter 1. Tagesmüdigkeit, 2. einem nicht erholsamen Schlaf oder 3. kognitiven Symptomen gelitten hatten und dann die Beschwerden jeweils einem Zahlenwert zuordnen (z.B. 0=nicht vorhanden, 3=stark ausgeprägt).

Schließlich wurde noch nach 3 typischen somatischen Symptomen (Schmerzen bzw. Krämpfe im Unterbauch, Depression oder Kopfschmerz) in den vergangenen sechs Monaten gefragt, als Antwort konnten die Teilnehmer hier entweder Ja (1 Punkt) oder Nein (0 Punkte) ankreuzen. Der finale SSS-Wert rangierte damit zwischen 0 und 12.

Folgende Bedingungen müssen nach den ACR-Kriterien für die Diagnose eines Fibromyalgiesyndroms erfüllt sein: WPI =7 und SSS =5 ODER WPI 3-6 und SSS =9. Diese Differenzierung trägt dem Umstand Rechnung, dass die Symptome sehr unterschiedlich verteilt auftreten können. Häuser und seine Mitautoren übernahmen dies für die eigene Auswertung und bedienten sich zudem einer weiteren Skala, die die WPI und die SSS miteinander kombiniert: der Polysymptomatic Distress Scale (PDS).

Auf dieser Skala sind Werte zwischen 0 (keinerlei Schmerzen und Beschwerden) und 31 (jeweils maximale Punktzahlen bei WPI und SSS) möglich. Bei Personen, die einen PDS-Wert von mindestens 12 aufwiesen, wurde schließlich ein (wahrscheinliches) Fibromyalgiesyndrom diagnostiziert. Insgesamt traf das auf 2,1% der deutschen Bevölkerung zu, was in etwa auch den Ergebnissen vorangegangener Untersuchungen entspricht.

Der Fragebogen habe sich nach Ansicht Häusers insgesamt als probates Mittel für bevölkerungsbasierte Untersuchungen erwiesen. Das sei früher noch nicht möglich gewesen. „Aber auch Ärzten in der Klinik empfehlen wir, den Fragebogen zu nutzen, um die Diagnose zu erleichtern und um eine Dokumentationsmöglichkeit zu haben.“ Nicht nur die Diagnose selbst könne so dokumentiert werden, sondern auch der jeweilige Schweregrad. Der ist beispielsweise wichtig, um den weiteren Verlauf zu kontrollieren.

Kategorial versus dimensional

Die Ergebnisse der Umfrage unterstreichen zudem die – zwar weitverbreitete aber noch nicht bei allen Patienten oder Forschern anerkannte – These, dass es sich beim Fibromyalgiesyndrom um eine dimensionale Erkrankung handelt. Anders als bei kategorialen Krankheiten wie z.B. einem Herzinfarkt (den hat man oder eben nicht), sind bei den dimensionalen Erkrankungen, zu denen auch Bluthochdruck oder Diabetes gehören, die Krankheitsmerkmale kontinuierlich zwischen den Polen „gesund“ und „krank“ verteilt.

So sind beispielsweise beim Fibromyalgiesyndrom die Anzahl der Schmerzorte kontinuierlich in der Bevölkerung ausgeprägt. Aber auch weitere, eng mit dem Syndrom verknüpfte Variablen (z.B. erhöhte Ängstlichkeit, verringerte Lebensqualität, finanzielle Schwierigkeiten) kommen mal mehr und mal weniger häufig bei Betroffenen und Nicht-Betroffenen vor.

Wie auch die Umfrageergebnisse belegen, gibt es in diesen Fällen keine Alles-Oder-Nichts-Werte, die gesund von krank trennen, was den dimensionalen Charakter des polysymptomatischen Beschwerdebildes unterstreicht. Dies müsste auch in der zukünftigen Forschung berücksichtigt werden, so die Autoren der Studie. Denn sonst bestünde die Gefahr, „eine kategoriale Lösung zu produzieren“ – anstatt nach individuellen Behandlungskonzepten zu suchen.

Referenzen

Referenzen

  1. Wolfe F, et al: Arthritis Care Res (online) 19. Februar 2013;
    http://dx.doi.org/10.1002/acr.21931

Autoren und Interessenskonflikte

Inge Brinkmann
Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

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