„Ein generelles Lungenkrebs-Screening wird es nicht geben“

Ute Eppinger | 28. Februar 2013

Autoren und Interessenskonflikte

In einigen Ländern Europas ist es schon so weit: Bei den Krebserkrankungen von Frauen löst der Lungenkrebs das Mamakarzinom als Todesursache Nummer 1 ab. Auch in Deutschland steht der Wechsel bevor. Hauptgrund ist der steigende Frauenanteil unter den Rauchern.

Dies ist umso besorgniserregender, da Lungenkrebs bekanntlich nur selten in einem frühen Stadium diagnostiziert wird. Was können Lungenkrebs-Prädiktionsmodelle und Lungenkrebs-Screenings zur Prävention leisten [1]? Medscape Deutschland sprach darüber mit Prof. Dr. Nikolaus Becker, Epidemiologe am Deutschen Krebsforschungszentrum (DKFZ) in Heidelberg, und mit Prof. Dr. med. Stefan Delorme, Radiologe am DKFZ.

Medscape Deutschland: Wird Lungenkrebs generell zu spät erkannt?

Prof. Becker: Ja, Lungenkrebs wird meistens in einem fortgeschrittenen Stadium erkannt, weil er lange ohne Symptome bleibt. Die Prognose ist in fortgeschrittenem Stadium aber sehr schlecht. Es überleben nur etwa 15 Prozent 5 Jahre nach der Diagnosestellung.

 

Prof. Dr. med. Stefan Delorme
 

Prof. Delorme: Ein zentral gelegener Tumor beispielsweise macht lange Zeit keine Probleme. Erst, wenn er etwa in ein Blutgefäß einwächst, kommt es zu Bluthusten – das ist schon ein Spätsymptom. Oder er verschließt einen Bronchus, so dass sich der nachgeschaltete, nicht belüftete Lungenanteil infiziert. Pleuraerguss, Metastasen, Tumoranämien oder paraneoplastische Syndrome – das sind auch deutliche Zeichen, aber ebenfalls späte Symptome.

Ein Tumor, der mitten im Lungengewebe liegt, verursacht lange Zeit überhaupt keine Symptome und wird nicht selten erst durch Fernmetastasen symptomatisch. Dann gibt es noch sehr seltene Tumoren, die sind biologisch so aggressiv, die explodieren förmlich: Bei der ersten Untersuchung sieht noch alles normal aus, bei der zweiten finden sich schon Lebermetastasen. Da hilft keine Früherkennung.

Medscape Deutschland:Ein Screening bei asymptomatischen Risikopersonen mittels Thoraxübersichtsaufnahmen oder Computertomografie (CT) wird nicht empfohlen, oder?

 

Prof. Dr. Nikolaus Becker
 

Prof. Becker: Die Forschungsergebnisse reichen noch nicht aus, um eine derartige Empfehlung auszusprechen. Es muss also klar gesagt werden, dass aus wissenschaftlicher Sicht ein Lungenkrebs-Screening derzeit nicht empfohlen werden kann. Die Thoraxübersichtsaufnahme ist ungeeignet – dies haben frühere Studien klar gezeigt. Aus diesem Grunde wird in laufenden Studien die CT eingesetzt. 

Medscape Deutschland: Wann sind Thoraxübersichtsaufnahmen oder CT angezeigt?

Prof. Delorme: Eine Verschlechterung des Allgemeinzustands, Husten, Atemnot, hartnäckige Infekte, die nicht ausheilen, zählen dazu. Aber diese möglichen Anzeichen sind sehr unspezifisch. Thoraxübersichtsaufnahmen bei symptomatischen Patienten sind zum Nachweis peripherer Bronchialkarzinome durchaus geeignet; bei zentralen Tumoren aber sind sie nicht sensitiv genug. Bei hinreichendem klinischem Verdacht ist nach aktuellem Stand die CT Methode der Wahl.

Medscape Deutschland: Senkt eine frühere Diagnostik die Lungenkrebs-Mortalität?

Prof. Delorme: Wir wissen nicht, ob der Nutzen durch die Früherkennung den möglichen Schaden überwiegt. Da ist einmal die Strahlendosis durch die CT; sie ist mit modernen Geräten zwar nicht sehr hoch, aber grundsätzlich kann jede Strahlung Krebs auslösen. Dann gibt es das Problem der falsch-positiven Befunde, die kommen sehr häufig vor. Die Gefahr von Überdiagnosen besteht. Knötchen auf der Lunge weisen viele Leute auf.

Das Auffinden eines Herdes führt nun nicht automatisch zur Operation, es wird abgestuft vorgegangen. In Abhängigkeit von der Größe des Herdes folgen Kontrolluntersuchungen, Antibiotika-Therapien, CTs mit Kontrastmitteln, die Volumenverdopplungszeit des Befundes wird berücksichtigt. Ist eine Größe von 10 mm Durchmessern erreicht oder wirkt der Herd suspekt, folgt eine unmittelbare Abklärung, die zunächst in die Hände eines Lungenfacharztes gegeben wird.
Dieser entscheidet, ob z.B. unter der Annahme einer entzündlichen Veränderung eine Therapie mit Antibiotika versucht und der Befund kontrolliert wird, oder ob unmittelbar eine Gewebeentnahme erforderlich ist.

Hierfür wird meist die die videoassistierte Thorakoskopie eingesetzt. Von den biopsierten Befunden ist ein Drittel bis knapp die Hälfte bösartig, die anderen sind gutartig. Dies bedeutet, dass nicht wenige Patienten allein aufgrund der Teilnahme am Screening einen – wenn auch kleineren – thoraxchirurgischen Eingriff erhalten. Hierin liegt aus meiner Sicht das wichtigste Risiko, das dem potentiellen Nutzen durch die frühe Erkennung eines Karzinoms entgegensteht.

Prof. Becker: Es besteht Forschungsbedarf. Eine große amerikanische Studie liefert zwar Hinweise auf eine Senkung der Lungenkrebsmortalität, doch gibt es auch andere, kleinere Studien, die den Effekt nicht zeigen, und es sind auch noch zu viele Fragen ungeklärt, um auf der Grundlage dieser Studie ein Lungenkrebs-Screening zu empfehlen [2].

Medscape Deutschland: Der Hauptrisikofaktor für Lungenkrebs ist das Rauchen, oder?

Prof. Delorme: Ja. Noch Anfang des letzten Jahrhunderts galt Lungenkrebs als seltene Erkrankung. Ich denke, es sind speziell die Zigaretten, deren leichte Verfügbarkeit, die Möglichkeit „nebenher“ zu rauchen, die die Gewohnheiten und auch die Sucht regelrecht getriggert haben. Wir haben viele Patienten, die über 30 Jahre eine Packung Zigaretten pro Tag rauchen bzw. geraucht haben – oder noch weit mehr.

Medscape Deutschland: Wie hoch liegt bei asymptomatischen Risikopersonen die Inzidenz für falsch-positive Befunde und Überdiagnosen?

Prof. Becker: Diese Problematik gehört genau zu den noch ungeklärten Fragen, die der Einführung eines Lungenkrebs-Screenings entgegenstehen. Es gibt Hinweise darauf, dass die Häufigkeit falsch-positiver-Befunde nicht höher ist als beim Mammographie-Screening, wenn man ein Früherkennungsprogramm angemessen organisiert.

Zur Frage der Überdiagnosen liegen aber zu wenig belastbare Daten vor, um derzeit Entwarnung geben zu können. Einige Autoren sprechen von einer sehr geringen Zahl, andere sehen die Zahl als derartig hoch an, dass sie einem Früherkennungsprogramm entgegenstehen.

Medscape Deutschland:Wann lohnt sich ein Lungenkrebs-Screening überhaupt?

Prof. Becker: Ein generelles Lungenkrebs-Screening in der Allgemeinbevölkerung wird es auf keinen Fall geben. Wenn überhaupt, dann höchstens in noch zu spezifizierenden Risikobevölkerungsgruppen – allen voran natürlich starke und langjährige Raucher.

Die endgültigen Kriterien hierfür werden sich jedoch erst aus den Ergebnissen der derzeit laufenden Studien ergeben, die Aufschluss darüber geben können, wie effektiv ein derartiges Screening sein könnte.

Prof. Delorme: Der wichtigste Parameter, um den Erfolg eines Screenings einschätzen zu können, wäre die Senkung der Mortalität. Also im Direktvergleich mit Patienten, bei denen kein CT gemacht wird.

Medscape Deutschland:Als wie hilfreich stufen Sie Risiko-Prädiktionsmodelle ein?

Prof. Becker: Meines Erachtens können Risiko-Prädiktionsmodelle nicht losgelöst von der Effektivität möglicher Screeningmodalitäten betrachtet werden. Wenn sich herausstellen würde, dass es kein effektives Screening gibt, sind Risiko-Prädiktionsmodelle gleich welcher Art völlig wertlos. Ansonsten sind sie erst beurteilbar im Zusammenspiel mit Sreeningverfahren, deren Effektivität nachgewiesen und quantifiziert wurde.

Prof. Delorme: Ein PC-basiertes Modell, das die Risikofaktoren bündelt, würde simplifizieren. Dass Rauchen der Hauptrisikofaktor ist, ist ja bekannt, insofern braucht man hierfür kein Modell. Sinnvoll wäre die Suche nach spezifischen Risikomarkern im Blut. Bekanntermaßen erkranken auch nicht so starke Raucher an Lungenkrebs. Warum der eine erkrankt, der andere nicht, wissen wir bislang nicht.

Medscape Deutschland:Sind PC-gestützte Risiko-Prädiktionsmodelle für die Allgemeinpraxis erstrebenswert?

Prof. Becker: Dazu fehlen noch wichtige Einzelinformationen. Grundsätzlich kann man infrage stellen, ob die Entscheidung über das Vorliegen von Voraussetzungen für die Teilnahme an einem Screeningprogramm über ein PC Programm in der Hand von Allgemeinmedizinern erfolgen sollte.

Medscape Deutschland:Herr Prof. Becker, Herr Prof. Delorme, wir bedanken uns für das Gespräch.

Referenzen

Referenzen

  1. Iyen-Omofoman B, et al: Thorax (online) 15. Januar 2013
    http://dx.doi.org/10.1136/thoraxjnl-2012-202348
  2. Berg CD, et al: NEJM. 2011; 365:395-409
    http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1102873

Autoren und Interessenskonflikte

Ute Eppinger
Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

Becker N und Delorme S: Es liegen keine Erklärungen zu Interessenkonflikten vor.

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