Häufige operative HNO-ärztliche Indikationen bei Kindern: Diashow

Pädiatrische Patienten werden häufig mit Beschwerden, welche die Ohren, die Nase oder den Nasenrachenraum betreffen, vorstellig. Dieses Röntgenbild ist von einem Kind, das den Verschluss eines Ohrrings verschluckt hat. Eine Entfernung des Fremdkörpers durch eine starre Bronchoskopie wird nötig sein. Für den klinisch tätigen Arzt ist es wichtig, unter einer Vielzahl von pathologischen Veränderungen diejenigen zu identifizieren, welche an einen pädiatrischen HNO-Arzt weitergeleitet werden müssen. Wissen Sie, welches Vorgehen bei den nachfolgenden Fällen das Beste ist?

Eine chronische Mittelohrentzündung mit Ausfluss ist einer der häufigsten Gründe, warum Kinder in der Pädiatrie vorstellig werden. Sekretion aus dem Ohr ist in der Regel die Folge einer Dysfunktion der Eustachischen Röhre oder einer akuten Mittelohrentzündung. Kommt es zu einer Superinfektion dieses Sekretes, werden die Kinder häufig mit rezidivierenden Mittelohrentzündungen vorstellig. Ist die Flüssigkeit klar und liegt keine akute Infektion vor, ist weder eine antibiotische Therapie noch eine Parazentese notwendig.

Liegt, basierend auf diesem intraoperativem Foto des rechten Trommelfells, bei diesem Patienten eine Mittelohrentzündung mit Sekretion vor?

A. Ja, bei diesem Patienten liegt eine Mittelohrentzündung mit Sekretion vor.
B. Nein, bei diesem Patienten liegt keine Mittelohrentzündung mit Sekretion vor.

Antwort: A. Ja, bei diesem Patienten liegt eine Mittelohrentzündung mit Sekretion vor.

Es zeigte sich zähflüssiges Sekret hinter dem Trommelfell, nachdem eine Parazentese durchgeführt wurde. Das Sekret kann bei Patienten mit einer chronischen Mittelohrentzündung und Ausfluss manchmal schwierig zu differenzieren sein. In diesen Fällen ist die pneumatische Otoskopie das diagnostische Verfahren der ersten Wahl. Eine vermehrte Vaskularisation und ein radiales oder strahlenförmiges Muster rings um den Hammer können Zeichen einer Mittelohrentzündung sein. Leitliniengerecht können Kinder, bei denen keine Gefahr bezüglich der Sprachentwicklung oder Lernprobleme bestehen, zunächst für 3 Monate beobachtet werden. Sollte es allerdings zu Hörproblemen, Verzögerungen der Sprachentwicklung, akuten Komplikationen oder Fieberkrämpfen kommen, kann die Einlage von Paukenröhrchen notwendig werden. [1]

Das Bild einer Otoskopie des linken Trommelfells von einem 2 Jahre alten Schulkind, welches an rezidivierenden Mittelohrentzündungen leidet, ist zu sehen.

Was zeigt diese Untersuchung des Gehörgangs?

A. Eine Mittelohrentzündung mit Sekretion?
B. Ein retrahiertes Trommelfell?
C. Eine Tympanosklerose?
D. Ein Cholesteatom?

Schlaganfall vorbeugen

Antwort: D. Ein Cholesteatom.

Kongenitale Cholesteatome (Pfeil) sind Einwucherungen von mehrschichtigem verhornendem Plattenepithel, die sich in der Regel als weiße Masse im vorderen oberen Quadranten des Mittelohrs manifestieren. Sie werden meist bei einer Abklärung von Hörproblemen oder bei rezidivierenden Mittelohrentzündungen diagnostiziert. Die Lage im Bereich des vorderen oberen Quadranten kann die Öffnung der Eustachischen Röhre verschließen und somit zu rezidivierenden Mittelohrentzündungen führen. Cholesteatome können sich nach intracranial ausdehnen und zu einer Destruktion der Gehörknöchelchens oder des Vestibularsystems führen. In diesen Fällen bedarf es einer chirurgischen Sanierung. [2]

Komplikationen einer akuten Mittelohrentzündung sind selten, umfassen aber Veränderungen wie eine Mastoiditis (siehe Bild), eine Meningitis, einen Gehirnabszess und eine Fazialisparese. Eine akute Mastoiditis ist eine klinische Diagnose mit dem Befund einer retroauriculären Schwellung, Rötung, Schmerzhaftigkeit und Vorwölbung der Ohrmuschel. Flüssigkeit, welche in der Computertomographie (CT) zu sehen ist, ist nicht spezifisch für eine Mastoiditis. Nichtsdestotrotz ist ein CT sinnvoll um weitere Komplikationen, wie einen subperiostalen Abszess, auszuschließen. Bilder freundlicherweise zu Verfügung gestellt von Wikimedia Commons.

Was ist die Therapie der Wahl bei einer akuten Mastoiditis und einem begleitenden subperiostalen Abszess?

A. Die alleinige intravenöse antibiotische Therapie?
B. Eine intravenöse antibiotische Therapie mit Parazentese und Einlage von Paukenröhrchen?
C. Eine intravenöse antibiotische Therapie mit Parazentese und Einlage von Paukenröhrchen sowie Inzision und Drainage des subperiostalen Abszesses?
D. Eine intravenöse antibiotische Therapie mit Parazentese, Einlage von Paukenröhrchen und einer kortikalen Mastoidektomie?

Antwort: C. Eine intravenöse antibiotische Therapie mit Parazentese und Einlage von Paukenröhrchen sowie Inzision und Drainage des subperiostalen Abszesses.

In Patienten, bei welchen der klinische Verdacht auf eine Mastoiditis besteht, kann die CT behilflich sein, erosive Veränderungen des Mastoids (Pfeil) und eine Verschlechterung bis hin zu einem subperiostalen Abszess zu identifizieren. Bei diesen Patienten ist als kleinster nötiger chirurgischer Eingriff eine Parazentese und die Inzision und Drainage des subperiostalen Abszesses durchzuführen. Die Behandlung einer akuten Mastoiditis wird hierbei weiter kontrovers diskutiert. Die meisten Autoren empfehlen initial eine antibiotische Therapie mit Parazentese. Sollte dies zu keinerlei Besserung führen oder sollte ein subperiostaler Abszess oder eine Sinusvenenthrombose auftreten, benötigen die Patienten darüber hinaus eine Inzision mit Drainageneinlage oder eine kortikale Mastoidektomie.

Nasenfrakturen sind die häufigsten Frakturen des Gesichtsschädels, mit welchen sich Patienten im Krankenhaus oder beim Hausarzt vorstellen. Eine routinemäßige Bildgebung ist in der Mehrzahl dieser Fälle zur weiteren Therapie nicht notwendig.

Welche Komplikation einer Nasenfraktur ist bei einem 7 Jahre alten Kind auf dieser CT-Aufnahme zu sehen?

A. Eine Sinusitis maxillaris?
B. Eine Sattelnasendeformität?
C. Ein Septumhämatom?
D. Eine Epistaxis?

Antwort: C. Ein Septumhämatom.

Die klinische Untersuchung mit Palpation des Nasenseptums ist notwendig, um ein Hämatom sicher zu diagnostizieren (Pfeil). Die Palpation des Nasenrückens erlaubt es, bei der klinischen Untersuchung einen Knochenversatz zu tasten und somit den Verdacht auf eine Fraktur zu stellen. Die Palpation weiterer knöchernen Strukturen des Gesichtsschädels (einschließlich der Orbita) und eine Untersuchung der Augen sind wichtig, um weitere Verletzungen zu identifizieren. Wenn die Septumschwellung weich und fluktuieren ist, sollte von einem Septumhämatom ausgegangen werden. Septumhämatome sind hierbei häufiger bei Kindern anzutreffen und können sich innerhalb der nächsten 3 Tage superinfizieren; dies kann zu einer Ischämie des Nasenknorpels, einer avaskulären Nekrose und schließlich zu einem Untergang des Septums führen. Bei Verdacht auf ein Septumhämatom sollte die Nasenfraktur durch einen HNO-Arzt genauer untersucht werden, damit eine zeitnahe Inzision und Drainage durchgeführt werden können

Zusätzlich zur Untersuchung der Augen selbst, ist der wichtigste Schritt, bei Patienten mit entzündlichen Augenveränderungen (siehe Bild) zu evaluieren, ob zusätzlich eine postseptale Beteiligung vorliegt. Sollte der Verdacht auf eine postseptale Beteiligung vorliegen, kann eine CT-Untersuchung durchgeführt werden, um einen postseptalen Prozess, wie beispielsweise einen subperiostalen Abszess, auszuschließen.

Welche Patienten, bei denen eine orbitale Cellulitis mit subperiostalem Abszess vorliegt, werden am wahrscheinlichsten auf eine medizinische Therapie ansprechen?

A. Kleiner Abszess (< 10 mm) und Alter > 6 Jahre.
B. Kleiner Abszess (< 10 mm) und Alter < 6 Jahre.
C. Großer Abszess (> 10 mm) und Alter > 6 Jahre.
D. Großer Abszess (> 10 mm) und Alter > 6 Jahre.

Antwort: B. Kleiner Abszess (< 10 mm) und Alter < 6 Jahre.

Eine orbitale Cellulitis (Kreis) wird häufig als eine schwere Komplikation einer akuten Sinusitis gesehen. Diese Diagnose umfasst das klinische Spektrum einer orbitalen Entzündungsreaktion, bis hin zu einem Orbitalabszess und einer Sinusvenenthrombose. Bei inadäquater Therapie, kann es durch intracraniale Komplikationen zur Erblindung und sogar zum Tode des Patienten kommen. Die standardisierte Behandlung umfasst eine intravenöse antibiotische Therapie, abschwellende Nasentropfen sowie eine chirurgische Drainage des Flüssigkeitsverhaltes. Aktuelle Studien sprechen eher für eine medikamentöse Therapie bei jungen Patienten mit kleineren Abszessformationen. Jeder Patient mit einer orbitalen Cellulitis und dem Verdacht auf einen postseptalen Prozess sollte von einem pädiatrischen HNO-Arzt und einem Augenarzt mitbetreut werden, um eine adäquate Therapie sicherzustellen.

Dieses Röntgenbild demonstriert das sogenannte ‚Kirchturm-Zeichen' (Pfeil), welches typisch ist für das Krupp-Syndrom. Trotzdem sind nicht alle Formen des Stridors mit einem Krupp- Syndrom assoziiert. Bei Kindern mit einem Stridor, erhöhter Atemarbeit, einer Einziehung der Zwischenrippenräume oder Episoden von Luftnot, sollte ein pädiatrischer HNO-Arzt hinzugezogen werden. Eine fiberoptische flexible Laryngoskopie kann zur Beurteilung der Stridorursache durchgeführt werden. Bilder freundlicherweise zu Verfügung gestellt von Wikimedia Commons.

Was ist der häufigste Grund für einen inspiratorischen Stridor bei einem Neugeborenen?

A. Eine Stimmlippenparese?
B. Eine Tracheomalazie?
C. Eine Laryngomalazie?
D. Ein Krupp- Syndrom?

Antwort: C. Eine Laryngomalazie.

Bei einer Laryngomalazie kollabieren die supraglottischen Strukturen in die zuführenden Atemwege bei der Inspiration, was zu einem inspiratorischen Stridor führt. Die Epiglottis ist in der Regel wie ein Omega geformt (Stern), und die aryepiglottischen Falten sind verkürzt (Pfeil). In manchen Fällen zeigt sich überschüssige Mukosa im Bereich der Aryknorpel. Bei den meisten Kindern kommt es, bei einer gutartigen Erkrankung, allenfalls zu milden Symptomen, die sich nach 12 bis 24 Monaten von alleine wieder legen. Alle Neugeborenen mit einem Stridor sollten einem pädiatrischen HNO-Arzt vorgestellt werden, um weitere anatomische Ursachen, wie beispielhaft eine Stimmbandparese oder eine subglottische Stenose, auszuschließen. Zusätzlich kann bei Kindern, die Probleme bei der Nahrungsaufnahme haben, bei Wachstumsstörungen, Episoden von Atemnot oder schweren Atemproblemen, eine chirurgische Therapie notwendig werden.

Ein Giemen, welches in der Regel in der Phase der Expiration zu hören ist, muss nicht immer mit einem Asthma bronchiale in Zusammenhang stehen.

Ein bis dato gesunder 2 Jahre alter Junge wird in der Kinderklinik mit neu aufgetretenem Giemen vorstellig. Welche Diagnose sollte als erstes ausgeschlossen werden?

A. Ein Krupp- Syndrom?
B. Ein Asthma bronchiale?
C. Eine Immundefizienz?
D. Eine Fremdkörperaspiration?

Antwort: D. Eine Fremdkörperaspiration.

Das Bild zeigt eine Erdnuss, welche im linken Hauptbronchus feststeckt. Die Diagnosestellung erfolgte zeitverzögert, weil die Familie sich nicht an eine Hustenepisode des Kindes erinnern konnte. Episoden eines Husten- oder Würgereizes sind wichtige Hinweise. Eine Fremdkörperaspiration sollte jedoch auch dann in Betracht gezogen werden, wenn ein zuvor gesundes Kind auch nach medizinischer Behandlung weiterhin an persistierenden pulmonalen Symptomen leidet, welche sich mit einer Fremdkörperaspiration vereinbaren lassen. Eine falsche oder verspätete Diagnosestellung kann zu wiederkehrenden Atemwegsinfektionen, Atelektasen, Bronchiektasien, Luftnot und sogar zum Tode führen. Als erstes sollte ein Röntgen-Thorax a.p. und seitlich erfolgen. Das Standardvorgehen zur Diagnosesicherung und zur Entfernung des Fremdkörpers ist eine starre Bronchoskopie, welche im Operationssaal erfolgen sollte.

Die Tonsillektomie und die Adenotomie sind häufige chirurgische Eingriffe, welche eher bei einem obstruktiven Schlafapnoesyndrom als bei akuten Infektionen durchgeführt werden. Die Polysomnographie ist der Standard zur Diagnostik eines Schlafapnoesyndroms. Allerdings kann bei den meisten Kinder allein anhand der Krankengeschichte schon die Diagnose gestellt werden. Die Eltern berichten häufig über Episoden von Unruhe, Schnarchen, häufigem Keuchen oder Atempausen während des Schlafs. Kinder zeigen hierbei häufig tagsüber keine Müdigkeitszustände, sondern eher Phasen der Hyperaktivität und ein Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom. Vergrößerte Tonsillen können zu einer Entwicklung von Steinen im Bereich der Krypten führen (Stern). Schon eine Hypertrophie der Rachenmandel allein kann eine obstruktive Symptomatik verursachen. Bei Kindern mit milden Symptomen und kleinen Rachenmandeln kann ein Therapieversuch mit einem steroidalem Nasenspray indiziert sein. Jedes Kind, bei dem der Verdacht auf ein Schlafapnoesyndrom vorliegt, sollte einem pädiatrischen HNO-Arzt mit der Fragestellung nach einer operativen Therapie vorgestellt werden.

Ein 4 Jahre alter Junge wird mit seit 2 bis 3 Tagen bestehenden Halsschmerzen und einer akuten Zunahme der Beschwerden innerhalb der letzen 24 Stunden mit Fieber, rechtsseitigen Halsschmerzen, einer Kieferklemme, Schluckstörungen und Stimmveränderungen vorstellig. Bei der Untersuchung des Oropharynx zeigen sich die Rachenmandeln symmetrisch vergrößert und gerötet, es ist aber keine einseitige Schwellung auszumachen. Zusätzlich zeigt sich eine Bewegungseinschränkung im Bereich der Halswirbelsäule. Bilder freundlicherweise zu Verfügung gestellt von Wikimedia Commons.

Was ist die wahrscheinlichste Diagnose?

A. Ein Lymphom.
B. Ein retropharyngealer Abszess.
C. Eine Mononukleose.
D. Eine Tonsillolithiasis.

Antwort: B. Ein retropharyngealer Abszess.

Die CT-Aufnahme zeigt eine retropharyngeale Flüssigkeitsansammlung mit einer Kontrastmittelanreicherung im Randbereich, welche mit einem Abszess vereinbar ist (Pfeil). Bei Kindern mit den klinischen Symptomen eines peritonsillaren Abszesses, aber ohne Anhalt für einen solchen Abszess bei der klinischen Untersuchung, ist es wichtig, einen pharyngealen oder retropharyngealen Abszess auszuschließen. Ein retropharyngealer Abszess benötigt dringend eine operative Drainage, da es ansonsten bei einer Ausdehnung entlang der Faszienräume zu einem Fortschreiten der Entzündung bis in das Mediastinum kommen kann. Bei jedem Kind mit Nackensteifigkeit, vermehrtem Speichelfluss und Fieber sollte ein Röntgen oder eine CT der Halsregion erfolgen, um eine paravertebrale Gewebsvermehrung oder einen Flüssigkeitsverhalt auszuschließen. Bei jedem Kind mit dem Verdacht auf eine Mediastinitis ist eine sofortige chirurgische Drainage obligat; gegebenenfalls muss diese mittels videoassistierter thorakoskopischer Operation erfolgen.

Pädiatrische HNO-Ärzte müssen häufig Abszesse im Bereich der Ohren, des Gesichtes, des Pharynx und des Halses entlasten. In manchen Fällen entstehen diese Abszesse in präformierten kongenitalen Halszysten.

Was ist die häufigste kongenitale Raumforderung in der Medianlinie des Halses bei Kindern?

A. Eine mediane Halszyste.
B. Eine branchiogene Halszyste.
C. Eine lymphatische Raumforderung.
D. Eine Dermoidzyste.

Antwort: A. Eine mediane Halszyste.

Infizierte kongenitale Zysten werden unausweichlich rezidivieren, bis sie komplett entfernt sind. Die Therapie mittels antibiotischer Therapie allein wird häufig angewendet, um das Ausmaß der Narbenbildung möglichst gering zu halten, wenn die chirurgische Therapie im Verlauf erfolgen kann. Manchmal ist zunächst die Inzision mit Drainage einer infizierten kongenitalen Zyste notwendig. Der Ductus thyreoglossus, welcher sich embryologisch während des Abstiegs der Schilddrüse entwickelt, atrophiert in der Regel in der zehnten Woche der Entwicklung. Verbleiben Residuen des Ductus thyreoglossus, so können diese zu einer medianen Halszyste führen. Es wird empfohlen diese medianen Halszysten zum einen aufgrund von rezidivierenden Entzündungen und zum anderen aufgrund des seltenen Falles einer malignen Entartung zu exzidieren.

Dieses 4 Jahre alte Mädchen wurde aufgrund einer seit einem Monat bestehenden, 2 x 2 cm großen, schmerzlosen Schwellung im Bereich des rechten Unterkiefers vorstellig. Zwei unterschiedliche Antibiotikatherapien waren erfolgt, ohne das es zu einer Besserung kam. Eine Lymphadenopathie ist bei Kindern häufig infektiös oder reaktiv bedingt. Typischerweise ist der erste Schritt, bei Kindern mit einer Lymphadenopathie eine empirische antibiotische Therapie durchzuführen. Sollten die Patienten auf diese Therapie nicht ansprechen, sollte eine weiterführende Abklärung in Betracht gezogen werden.

Was ist die wahrscheinlichste Diagnose bei diesem Mädchen?

A. Ein Lymphom.
B. Eine bakterielle Lymphadenopathie.
C. Eine Infektion mit atypischen Mykobakterien.
D. Eine Katzenkratzkrankheit.

Antwort: C. Eine Infektion mit atypischen Mykobakterien.

Eine Infektion mit atypischen Mykobakterien tritt typischerweise bei Kindern im Alter zwischen 1 und 5 Jahren auf; diese Kinder können mit einer asymptomatischen Lymphadenopathie und einer Violettfärbung der Haut über diesen Lymphknoten vorstellig werden. Falls keine Therapie erfolgt, können diese Infektionen zu einer Fistelbildung führen. Infektionen mit atypischen Mykobakterien neigen dazu, eine geringe Reaktion auf einen Tuberkulin-Hauttest zu zeigen. Ein Röntgen-Thorax zeigt in der Regel einen unauffälligen Befund bei Kindern mit einer cervicalen Lymphadenopathie auf dem Boden einer Infektion mit atypischen Mykobakterien. Eine komplette Exzision der befallenen cervicalen Lymphknoten (Pfeil) sollte generell erfolgen, allerdings ist eine komplette Exzision häufig schwer zu erreichen, Gründe hierfür sind die Hautveränderungen und Nekrosen sowie die Nähe zu den Ästen des Nervus faszialis. Auch eine Inzision mit Kürettage kann erfolgreich sein, allerdings kann es hiernach zu einer protrahierten Sekretion der Wunde kommen. Eine antibiotische Therapie sowohl allein als auch in Kombination mit einer operativen Therapie hat sich als effektiv erwiesen.