Ambulante Operationen: Qualitätsstandards versus Unterfinanzierung – eine Gratwanderung?

Ute Eppinger | 12. Februar 2013

Autoren und Interessenskonflikte

Ambulante Operationen kommen bei Patienten und Krankenversicherern gut an. „Morgens hinein, nachmittags heim“ lautet das Credo zur Schnelligkeit und Kostenersparnis, allein in Kliniken fanden 2011 rund 1,9 Millionen ambulante OPs statt [1].

Wieviele ambulante Eingriffe in Arztpraxen und speziellen OP-Zentren stattfinden, weiß allerdings niemand genau. Ein zentrales Register existiert nicht, die 17 Kassenärztlichen Vereinigungen verfügen nur über exakte Abrechnungsdaten in ihrem Gebiet.

Dr. med. Roberto Castello, niedergelassener Anästhesiologe in Berlin, und Vorsitzender des 2009 gegründeten Bundesverbandes der niedergelassenen Anästhesisten, Anästhesie-Netz Deutschland (AND), schätzt im Gespräch mit Medscape Deutschland die Zahl der ambulanten Operationen auf etwas über 2 Millionen – bezogen auf 2.500 niedergelassene Anästhesisten mit jeweils 900 bis 1.000 Patienten im Jahr.

„Hinzu kommen Privatpatienten, berufsgenossenschaftliche Fälle und solche aus Direktverträgen mit den Kassen. Es dürften also drei bis vier Millionen sein, das können wir aber nicht belegen“, sagt Castello. „Allerdings sind sämtliche qualitätsbewussten Anästhesisten interessiert an verlässlichen Zahlen zu Komplikationen und Todesfällen und deren gewissenhafter Analyse.“

Ein notwendiger Hinweis, da schwere und schwerste Patientenschädigungen und Todesfälle immer wieder Gegenstand der medialen Berichterstattung sind. So war im September letzten Jahres ein 5-jähriger Junge nach einer Zahn-OP mit den Eltern allein im Aufwachraum gelassen worden. Das Monitoring funktionierte nicht, das Kind atmete nicht, es überlebte ohne bleibende Schäden nur dank der Eltern. Ein 2 Jahre alter Junge hingegen überlebte seine Zahnoperation nicht: Überwachungspersonal fehlte, das Narkosegerät war veraltet und falsch eingestellt. Zwei Tage später verstarb er. [2].

Ambulante Operationen sind genehmigungspflichtig

Zur technischen und personellen Ausstattung des anästhesiologischen Arbeitsplatzes gibt es Empfehlungen der Fachverbände. Die Mindestanforderungen wurden Ende 2012 von der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin e.V. (DGAI) und des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten e.V (BDA) aktualisiert [3]. Sie betreffen den Raum-, Einrichtungs- und Gerätestandard und die personellen Anforderungen. Entsprechend sind Anästhesien einem Facharzt vorbehalten; bei der Ein- und Ausleitung der Narkose muss qualifiziertes Personal assistieren, es darf während dieser Zeit nicht mit anderen Aufgaben betraut sein.

Ambulante Operationen sind genehmigungspflichtig. „Die Einhaltung der Vereinbarung zur Qualitätssicherung wird regelmäßig durch Begehungen überprüft“, berichtet Elmar Mertens, Arzt für Anästhesiologie und Vizepräsident des BDA, im Gespräch mit Medscape Deutschland. Davon unabhängig kontrollieren ebenfalls die Gesundheitsämter und ggf. die Bezirksregierungen. „Auch wenn die Anforderungen zunächst nur empfehlenden Charakter haben, werden sie in straf- und zivilrechtlichen Verfahren von den Sachverständigen regelmäßig als rechtlich bindend herangezogen.“

Für Castello sind ambulante Operationen nicht risikoträchtiger als vergleichbare Eingriffe in einem stationären Setting. Schlechte Qualität spreche sich herum und falle auf den Arzt zurück. Im Gegensatz zu Berichten diverser Medien gehe die Mehrzahl niedergelassener Anästhesisten mit einem kompletten Anästhesie-Team zur Operation. „Auch ich gehe nur mit eigenem Team und eigenem Equipment in die Praxis und überlasse das nicht dem Operateur.“

Das erfordere einen breiten Rücken. „Wenn etwa ein Operateur Vorstellungen hat, die nicht mit unseren Standards in Einklang zu bringen sind, dann muss sich der Anästhesist durchsetzen oder sagen: ‚Nein, so mache ich das nicht!‘. Aus dieser Verantwortung  kommt man nicht heraus“, sagt Castello. Wie in jeder Branche gebe es aber Kollegen, die bei den Standards Abstriche machen und ihrer Verantwortung nicht gerecht werden. Das sei aber eine Minderheit.

 
„Auch ich gehe nur mit eigenem Team und eigenem Equipment in die Praxis und überlasse das nicht dem Operateur.“
 

Grundsätzlich sollte ein Prinzip des Vertrauens zwischen den Fachgruppen bestehen. Und es müssen verbindliche Absprachen getroffen werden. Verantwortlich für die postoperative Überwachung ist der abrechnende Arzt, das kann gemäß EBM entweder der Operateur oder der Narkosearzt selbst sein.

Modellprojekt CIRSmedical Anästhesiologie

Als hilf- und lehrreich wird das CIRSmedical Anästhesiologie (CIRS-AINS) erlebt, ein gemeinsames Modellprojekt von BDA, DGAI und Ärztlichem Zentrum für Qualität in der Medizin zur Verbesserung der Patientensicherheit [4]. Das vor 2 Jahren eingerichtete bundesweite anonymisierte Meldesystem von sicherheitsrelevanten Ereignissen in der Anästhesie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie basiert auf dem Critical Incident Reporting System (CIRS). Auf der Internetplattform könnten Anästhesisten u. a. den „Fall des Monats“ beschreiben und die Analysen sämtlicher Komplikationen nachlesen. CIRS-AINS dient dem wissenschaftlichen Austausch und der Weiterbildung und wird gut genutzt.

Auch das AND setzt auf Eigeninitiative. Im Verband werden Daten gesammelt, um Qualität und Ablauf von ambulanten Narkosen besser aufschlüsseln zu können. Anästhesisten können dort die Zahl ihrer Narkosen, das Alter ihrer Patienten, die Qualifikation ihres Personals, die operative Fachrichtung und mögliche Komplikationen eingeben.

Das AND zählt rund 400 Mitglieder, eine erste Umfrage zur Strukturqualität fand Ende 2011 statt. Seit Herbst vergangenen Jahres läuft eine Analyse zur Kinderanästhesie: „Wir haben bislang 100 Rückmeldungen, das klingt nach nicht viel, man muss sich aber bewusst machen, dass längst nicht jedes Mitglied Kindernarkosen durchführt“, erklärt Castello, dessen Schwerpunkt die Kinderanästhesiologie ist. Erste Ergebnisse werden in ein paar Wochen vorliegen.

Billigstrukturen durch Kostendruck?

Ist also doch nahezu alles in Butter? Der ehemalige Direktor der Klinik für Anästhesie und Operative Intensivmedizin an den SLK-Kliniken Heilbronn und jetzige Gutachter Prof. Dr. med. Uwe Schulte-Sasse, hält dagegen und beschreibt eine fatale Tendenz in der Praxis ambulanten Operierens, um Kostenfaktoren zu reduzieren, selbst wenn dies mit erkennbaren Risiken für die Patienten verbunden sei [5]. Der Kostendruck verursache Billigstrukturen, die zu Katastrophen führen.

„Die Qualitätsstandards bei ambulanten Operationen müssen den stationären gleichen“, sagt Mertens. „Ambulant ist sowohl das Risiko für Thrombosen als auch das für nosokomiale Infektionen geringer. Allerdings gibt es wie in jedem Beruf schwarze Schafe, die dann Zwischenfälle mit einer Schädigung des Patienten verursachen, die Professor Schulte-Sasse zu recht bemängelt.“ Es handele es sich hierbei jedoch um tragische Einzelfälle, die über die Sicherheit ambulanter Narkosen generell nichts aussagten, solange sie nicht in ein realistisches Zahlenverhältnis zur Gesamtzahl der durchgeführten Eingriffe gesetzt würden.

Grundsätzlich habe Schulte-Sasse recht mit der Betonung des ökonomischen Drucks, meint auch Castello: „Viele Leistungen sind unterfinanziert, das betrifft sowohl Narkosen als auch Operationen. Man gerät leicht in das Hamsterrad, immer mehr zu machen, damit es sich ökonomisch lohnt. Doch deshalb generell eine Billigstruktur zu unterstellen, trifft nicht den Kern.“ Um hohe Qualitätsstandards zu halten, finanzieren viele Kollegen wirtschaftlich defizitäre Leistungsangebote durch solche quer, die kostendeckend oder auskömmlich seien – wie privat abrechenbare Behandlungen.

Zudem gibt es einen Leistungsbereich, der gezielt von Krankenkassen und KVen unterfinanziert wird und in der Tat problematisch ist: „Bei der zahnärztlichen Behandlung von Kindern und körperlich und/oder geistig behinderten Patienten in Vollnarkose wird die Anästhesie in vielen KVen derart schlecht vergütet, dass das unter betriebswirtschaftlichen Gesichtspunkten niemand zu den von den Fachverbänden aufgestellten Anforderungen machen kann“, sagt Mertens. „Dadurch ist eine gewisse Versorgungslücke entstanden, da die meisten Kolleginnen und Kollegen nicht mehr bereit sind, diesen Leistungsbereich quer zu subventionieren.“

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Ute Eppinger
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