Wenn Medikamente fehlen: Lieferengpässe nehmen auch in Deutschland zu

Gerda Kneifel | 9. Januar 2013

Autoren und Interessenskonflikte

In den USA ist es mittlerweile keine Ausnahmeerscheinung mehr, dass Kliniken ihre Patienten nicht mehr adäquat versorgen können, weil ihnen die hierzu notwendigen Medikamente ausgehen. Die Fälle von Lieferengpässen bzw. Lieferabrissen haben in den vergangenen Jahren drastisch zugenommen, und auch in Deutschland mehren sich entsprechende Berichte. Das jüngste medienwirksame Beispiel waren Grippeschutzimpfstoffe, die im Oktober 2012 in manchen Regionen nicht mehr in ausreichenden Mengen zur Verfügung standen.

In den Produktionsvorstufen zweier Impfstoffe des Unternehmens Novartis waren Ausflockungen aufgefallen. Man hatte befürchtet, dass dies mit Nebenwirkungen verbunden sein könnte. Das Paul-Ehrlich-Institut (PEI) der Bundesregierung untersagte aus diesem Grund die Auslieferung von 5 Chargen von Begripal® und Fluad®. Infolgedessen werden nun auch hierzulande erste Stimmen laut, die vor ähnlichen Zuständen wie in den USA warnen und präventive Maßnahmen fordern.

Obama reagierte auf Verknappung der Medikamente

In den Vereinigten Staaten hat sich die Zahl der Lieferengpässe für Medikamente beziehungsweise Darreichungsformen von 62 Fällen im Jahr 2005 auf 178 Fälle im Jahr 2010 nahezu verdreifacht. Für das Jahr 2011 gehen Experten von bis zu 300 Fällen aus, in denen Patienten keinen Zugang mehr zu ihrer Medikation hatten. 75% aller Lieferengpässe betreffen sterile Injektionen etwa für Chemotherapie oder Anästhesie [1].

Im Jahr 2010 überwachte die Premier Healthcare Alliance 228 Kliniken und stellte fest, dass 80% von ihnen mit Arzneimittelknappheit konfrontiert wurden, die zur Verzögerung oder gar zum Abbruch der Behandlung von Patienten führten. Die Suche nach alternativen Medikamenten birgt jedoch erhebliche Gefahren. So wurden allein durch den Ersatz des Hypnotikums Entomidat® durch Propofol® 8 Fälle von Phlebitis dokumentiert. Von 9 Toten wird in Alabama berichtet, die sich aufgrund bakterieller Verunreinigungen nach Lieferengpässen steriler Fertigmixturen ereigneten. In Nevada kam es durch den mehrfachen Gebrauch von Einmal-Ampullen von Propofol® zu Infektionen mit Hepatitis C.

US-Präsident Barack Obama gab der nordamerikanischen Arzneimittelbehörde U.S. Food and Drug Administration (FDA) nach den alarmierenden Meldungen denn auch mehr Spielraum, Pharmaunternehmen und –großhändler bezüglich ihrer Liefergarantien und vor allem der Ankündigung sich abzeichnender Engpässe stärker in die Pflicht zu nehmen. Immerhin konnte die FDA dank freiwilliger frühzeitiger Ankündigungen in den ersten 3 Quartalen des Jahres 2011 bereits 99 Engpässe verhindern.

Einzelfälle oder Vorboten einer Mangelversorgung?

„In Deutschland sind wir von dieser Situation noch ein Stückchen entfernt, doch gibt es bereits eindeutige Engpässe“, warnt Prof. Dr. med. Wolf-Dieter Ludwig, Chefarzt der Klinik für Hämatologie, Onkologie und Tumorimmunologie des HELIOS Klinikums Berlin-Buch. Er ist zudem Vorsitzender der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ). „Größere Probleme wurden in Deutschland bislang vor allem durch das Organisationstalent der Krankenhausapotheker verhindert. Die Engpässe haben bei uns jedoch dieselben Ursachen wie in den USA, deshalb sollten wir den Anfängen wehren“, so Ludwig.

Auch der Bundesverband Deutscher Krankenhausapotheker (ADKA) hatte Alarm geschlagen, nachdem es immer wieder zu bedeutenden Lieferengpässen bei wichtigen Arzneimitteln gekommen war [2, 3]. Im Bundesgesundheitsministerium sah man dennoch keinen konkreten Handlungsbedarf. „Im Bundesgesundheitsministerium betrachtete man bisher Lieferengpässe eher als Einzelfälle“, moniert Ludwig. Dass die Notwendigkeit zu handeln nicht gesehen wurde, zeigt auch die Reaktion des Ministeriums auf eine Kleine Anfrage der Fraktion der LINKEN im Juli 2012, die Medscape Deutschland vorliegt.

Man geht davon aus, dass die pharmazeutische Industrie und Großhändler gesetzlich dazu verpflichtet sind, Arzneimittel kontinuierlich zur Verfügung zu stellen. Sollten sie diesem Auftrag nicht nachkommen, hat das allerdings auch keinerlei Folgen. „In jüngster Zeit gab es einige wenige Fälle, in denen bestimmte Arzneimittel zeitweise nicht oder nicht ausreichend verfügbar waren“, gibt man im Ministerium zwar zu. Es seien „vorübergehende Lieferengpässe von Arzneimitteln aus der Fachpresse bekannt“, doch führe eine „Beeinträchtigung der Verfügbarkeit eines bestimmten Fertigarzneimittels nicht zwangsläufig zu einem Versorgungsengpass.“ Zudem lägen der Bundesregierung „keine Informationen über länger andauernde Lieferengpässe im ambulanten Bereich vor“.

Am 11. Dezember 2012 fand nun jedoch ein erstes Gespräch im Ministerium zu Versorgungsengpässen mit Ludwig als Vertreter der AkdÄ und anderen Experten statt, „Man will jetzt ‚gemeinsam‘ an Lösungsansätzen arbeiten“, resümiert Ludwig.

Gründe für zunehmende Engpässe

Zunehmende Schwierigkeiten gibt es vor allem bei in Krankenhäusern verwendeten Parenteralia. Die komplizierten Herstellungsverfahren steriler Injektionen beziehungsweise gentechnisch oder biotechnologisch hergestellter Wirkstoffe sind anfällig für Störungen. Kommt es zu Verzögerungen in der Produktion, weil eine Anlage defekt oder verunreinigt ist, wie im Fall der Firma Genzyme, deren Anlage im Sommer 2009 mit einem Virus verseucht war, kann es schnell zu Engpässen in der Versorgung der Krankenhäuser kommen – zumal Wirkstoffe häufig nur von einem einzigen Hersteller angeboten werden.

In den USA sind mehr als die Hälfte aller Lieferengpässe auf Qualitätsmängel in der Produktion zurückzuführen, etwa durch Verunreinigungen bzw. mikrobielle Kontamination. Statistiken sowohl zur Zahl der Engpässe als auch zu deren Ursachen existieren in Deutschland nicht.
Erschwerend kommt hinzu, dass Pharmaunternehmen nur wenig Bevorratung betreiben, um Kosten zu sparen.

Die in Deutschland im Jahr 2007 eingeführten Rabattverträge verschärfen die Situation zusätzlich. Seither haben gesetzliche Krankenversicherungen vertragliche Vereinbarungen auch mit kleineren Herstellern geschlossen, die sie exklusiv beliefern. Bei Indikationserweiterungen oder einer rückläufigen Verordnung von konkurrierenden Medikamenten etwa aufgrund von Qualitätsmängeln sind kurzfristige Aufstockungen der Produktionszahlen oft nicht möglich – insbesondere dann, wenn nur ein Hersteller im Vertrag mit den Versicherungen steht und dieser womöglich nur eine Produktionsanlage besitzt.

Ein weiteres Problem ist die Tatsache, dass Arzneimittelhersteller aus Kostengründen die benötigten Rohstoffe häufig im Ausland einkaufen. „Das Rohmaterial stammt zu 80% aus Indien, China, Korea, Taiwan und so weiter“, berichtet Ludwig. Die langen Transportwege machen kurzfristige Anpassungen der Liefermengen oft unmöglich. „Nicht zuletzt werden auch ökonomische Gründe für Lieferengpässe genannt“, listet Ludwig weiter auf. „Die Verdienstspannen bei Generika, insbesondere bei injizierbaren Arzneimitteln, sind deutlich geringer.“

Lösungsansätze, um Versorgung sicher zu stellen

Ludwig nennt mehrere Lösungsansätze, wie Engpässe vermieden werden können. Der Chefarzt fordert „mehr finanzielle Anreize bei billigen, in der Herstellung jedoch hohe Qualitätsstandards einhaltenden Generika“. Zudem müssten pharmazeutische Unternehmen bei Abschluss von Rabattverträgen garantieren, ab Vertragsbeginn tatsächlich lieferfähig zu sein. „Unternehmen, die Lieferungen nicht garantieren können, sollten Sanktionen unterliegen, wie zum Beispiel die Rücknahme der Zulassung.“

Auch eine beschleunigte Inspektion und Zulassung von Produktionsanlagen der Arzneimittelhersteller sollte durch die Aufsichtsbehörden möglich werden. Darüber hinaus ist die Erhöhung der Transparenz ein wichtiger Ansatz. Hierfür schlägt Ludwig in Anlehnung an Listen der FDA ein Frühwarnsystem drohender Lieferschwierigkeiten bei den Bundesoberbehörden Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) und PEI vor.

„Denkbar ist ein Register, das Angaben zu Arzneimittel, Hersteller, Dauer des Lieferengpasses, Gründe dafür sowie Alternativpräparate enthalten sollte“, zählt der Chefarzt auf. „Dieses Register sollte öffentlich zugänglich sein.“  Ist der Engpass bereits eingetreten, können – wie eine neue US-amerikanische Studie zeigt – standardisierte Verhaltensweisen und Maßnahmen helfen, eine möglichst neutrale und vorbehaltlose Versorgung der Patienten zu sichern [4].

Referenzen

Referenzen

  1. Gehrett B, et al: JAMA. 2012;307(2):153-154. doi:10.1001/jama.2011.2000
    http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1104854
  2. Daniel Baumann: Den Kliniken gehen die Pillen aus. Frankfurter Rundschau, 11. Juni 2012
    http://www.fr-online.de/wirtschaft/arznei-engpaesse--den-kliniken-gehen-die-pillen-aus-,1472780,16341350.html
  3. Edda Grabar: Notstandslisten in Spitälern. Der Standard, 22. Oktober 2012
    http://www.pressdisplay.com/pressdisplay/de/viewer.aspx
  4. Medscape-Deutschland:
    http://praxis.medscapemedizin.de/artikel/4900651

Autoren und Interessenskonflikte

Gerda Kneifel
Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

Prof. Dr. med. Wolf-Dieter Ludwig
Es liegen keine Erklärungen zu Interessenkonflikten vor.

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