Wesentliche Informationen zu Hepatitis B: Slideshow

Medscape.com | 14. Januar 2013

Autoren und Interessenskonflikte

Hepatitis B ist eine Erkrankung, die durch das Hepatitis-B-Virus (HBV) hervorgerufen wird, welches 1965 von Baruch Blumberg an den National Institutes of Health entdeckt wurde. Millionen Menschen weltweit infizieren sich durch ungeschützten Sexualkontakt, hämatogene oder Mutter-Kind-Übertragung. Ohne adäquate Diagnose und Behandlung können diese Personen im weiteren Verlauf Leberversagen oder ein hepatozelluläres Karzinom entwickeln, oder versterben. Abbildung mit freundlicher Genehmigung der US Centers for Disease Control and Prevention (CDC).

Slide 1.

Hepatitis B stellt ein weltweites Problem im Gesundheitswesen dar. Etwa ein Drittel der Weltbevölkerung ist mit HBV infizier,t und ungefähr 350 Millionen Menschen sind chronische Träger des Virus. Allerdings ist Hepatitis B heute aufgrund aggressiver Impfkampagnen, dem Screening von Blutprodukten sowie antiviraler Therapie eine hauptsächlich in Entwicklungsländern auftretende Erkrankung. Epidemien kommen noch in Teilen Afrikas und Asiens vor. In Hochprävalenzgebieten ohne Impfangebot stellt die perinatale Übertragung den Hauptinfektionsweg dar. Abbildung mit freundlicher Genehmigung der CDC.

Slide 2.

In den Vereinigten Staaten hat die Inzidenz der akuten Hepatitis B nach einem Höchststand Mitte der 1980er Jahre stetig abgenommen, ungeachtet der ständigen Zuwanderung von Personen aus Endemiegebieten. Obwohl die Anzahl der gemeldeten akuten klinischen Fälle 4.500 beträgt, liegt die geschätzte Zahl der Neuinfektionen etwa zehnfach höher. Der Mehrheit dieser Fälle liegt entweder ungeschützter Sexualverkehr oder intravenöser Drogenmissbrauch mit verunreinigten Nadeln zugrunde. Jährlich sterben schätzungsweise 3.000 Personen  durch Komplikationen der Hepatitis B. Abbildung mit freundlicher Genehmigung der CDC.

Slide 3.

HBV ist ein Hepadnavirus, hochresistent gegenüber extremer Temperatur oder Luftfeuchtigkeit, welches Hepatozyten befällt. Das Virusgenom besteht aus teilweise doppelsträngiger, zirkulärer DNA, die an eine DNA-Polymerase gekoppelt ist. Es ist von einem ikosaedrischen Nukleokapsid umgeben, welches dann von einem Lipidmantel umhüllt wird. Eingebettet in diese Schichten sind zahlreiche Antigene, die wichtig für die Identifikation und die Progression der Krankheit sind. Innerhalb des Nukleokapsids befinden sich das Hepatitis-B-Core-Antigen (HBcAg) und das Precore-Hepatitis-B-e-Antigen sowie auf der Hülle das Hepatitis-B-Surface-Antigen (HBsAG). Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Graham Colm und Wikipedia, lizenziert unter Creative Commons Attribution 3.0 Unported.  

Slide 4.

Die akute HBV-Infektion ist bei den meisten Patienten selbstlimitierend und klingt ohne Intervention ab. Eine chronische Infektion tritt in 50 % von Neugeborenen und Kindern auf, wo sie als immuntolerante Phase bezeichnet wird, in der die Virusreplikation ohne Leberschädigung verläuft. Kinder sowie 5 % der Erwachsenen mit einer akuten Infektion erreichen schließlich die immunaktive Phase, in welcher die Immunantwort zu einer Entzündung der Leber führt. Diese Patienten können zwischen der aktiven Erkrankung und einer inaktiven Trägerphase schwanken. Abhängig vom Alter der Infektion und der Zeitspanne, in der die aktive Phase vorlag, sind diese Personen für eine Leberzirrhose und ein hepatozelluläres Karzinom gefährdet. Abbildung mit freundlicher Genehmigung der National Institutes of Health.

Slide 5.

Die Ergebnisse von Anamnese und körperlicher Untersuchung bei der HBV-Infektion stehen in Zusammenhang mit dem Grad und der Schwere der Leberbeteiligung. Im frühen Krankheitsverlauf können Patienten Symptome wie Anorexie, Übelkeit, Erbrechen oder Ermüdungserscheinungen zeigen; allerdings können sie bei der körperlichen Untersuchung auch durch Ikterus, Hepatosplenomegalie oder niedriggradiges Fieber auffallen. Bei einem schwereren Krankheitsverlauf können Patienten auch Veränderungen ihres mentalen Zustandes, Somnolenz oder eine Enzephalopathie aufweisen, während sie bei der körperlichen Untersuchung Palmarerytheme, Spider-Naevi, Gynäkomastie, Hodenatrophie, Aszites, Varizenblutungen, ein Caput medusae oder periphere Ödeme zeigen. Erhöhungen der Leberenzyme, klassischerweise eher der Alanin-Transaminase (ALT), als der Aspartat-Transaminase (AST), weisen auf eine aktive, immunvermittelte Schädigung von Hepatozyten hin. Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Wikipedia, lizenziert unter Creative Commons Attribution ShareAlike 3.0.

Slide 6.

Ein abdominaler Aszites stellt eine Ansammlung überschüssiger Flüssigkeit innerhalb der Peritonealhöhle dar und ist gewöhnlich die Folge einer Leberzirrhose oder einer anderen schweren Lebererkrankung. Bei der Zirrhose presst ein erhöhter Pfortaderdruck Flüssigkeit aus dem Intravasalraum, was zur Ansammlung von Flüssigkeit mit niedrigem Proteingehalt in der Peritonealhöhle führt. Eine Parazentese wird häufig an einer von mehreren Stellen (hier mit X markiert) durchgeführt, um diese Flüssigkeit zu entfernen.     

Slide 7.

Spider-Angiome, auch Spider-Naevi genannt, sind oberflächliche Angiome, die bei einer fortgeschrittenen Lebererkrankung auftreten. Die zentrale Arteriole ist dilatiert, da es aufgrund eines erhöhten Spiegels von zirkulierendem Östrogen zu mangelnder Gefäßkompression durch die arterielle Muskulatur kommt. Äußerer Druck auf die zentrale Arteriole lässt die Läsion erblassen, die sich bei Nachlassen des Druckes rasch wieder füllt. Die zentrale Arteriole und die dünnwandigen, ausstrahlenden Gefäße erinnern an einen Spinnenkörper mit zahlreichen kleinen Beinen (engl. „spider").  

Slide 8.

Eine Gynäkomastie ist die Entwicklung abnormal großer Brustdrüsen, welche bei Männern den Anschein weiblicher Brüste erweckt. Sie entwickelt sich aufgrund des Ungleichgewichtes von Androgen und Testosteron als Folge einer lange bestehenden Lebererkrankung.   

Slide 9.

Die Hepatitis-B-Antigene und ihre begleitenden Antikörper werden für den Nachweis einer Hepatitis-B-Infektion genutzt. HBsAg und HBeAg werden aktiv in das Blut sezerniert. HBcAg findet sich nicht im Blut, sondern wird in infizierten Hepatozyten zurückgehalten. Schließlich werden die Antikörper anti-HBe, anti-HBs und anti-HBc produziert, deren Spiegel bei nicht-chronischen Fällen steigen, wenn die Antigen-Spiegel abfallen. Die HBV-Polymerase-Kettenreaktion (PCR) wird ebenfalls benutzt, um die Viruslast als Indikator für die Infektiosität zu bestimmen. Gemeinfreie Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Graham Colm und Wikipedia. 

Slide 10.

Das Antigen-Antikörper-Profil im Blut stellt eine Momentaufnahme zum Zeitpunkt der Immunantwort des Körpers auf die Virusinfektion dar. Abhängig vom Nachweis von HBsAg, anti-HBc Immunglobulin (Ig)M und anti-HBs kann der Kliniker bestimmen, ob ein Patient empfänglich, immun, aktiv infiziert oder chronisch infiziert ist. Als allgemeine Faustformel gilt, dass positives HBeAg Infektiosität anzeigt, wohingegen positives anti-HBs auf Immunität hinweist. Abbildung mit freundlicher Genehmigung der CDC.  

Slide 11.

Eine Leberbiopsie wird im Falle einer akuten Hepatitis B nicht routinemäßig durchgeführt, kann jedoch degenerativ-regenerative Veränderungen mit zentrolobulären Nekrosen zeigen. Die Leberbiopsie ist bei einer chronischen Infektion nützlich, um das Ausmaß des Krankheitsfortschrittes zu bestimmen. Die Stadieneinteilung einer Leberschädigung erfolgt nach dem Grad der Fibrose: portal, periportal, septale Brückenbildung oder Zirrhose. Bei der Zirrhose wird das normale Leberparenchym durch Narbengewebe ersetzt, wobei Regeneratknoten von funktionellem Gewebe zurückbleiben, die von Fibrose umgeben sind (siehe Abbildung). 

Slide 12.

Bei starker Vergrößerung können Milchglaszellen bei der chronischen HBV-Infektion sichtbar sein. Milchglaszellen sind in 50 bis 75% der Lebern mit einer chronischen HBV-Infektion vorhanden. Die immunhistochemische Färbung auf HBsAg ist positiv.

Slide 13.

Radiologische Untersuchungen können in allen Stadien der Hepatitis-B-Infektion nützlich sein. Sonographie, Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT) können eine biliäre Obstruktion bei der akuten Infektion ausschließen. Bei der chronischen Erkrankung kann die Sonographie eine unspezifische, erhöhte Echogenität des Leberparenchyms zeigen. Bei Patienten mit einer lange bestehenden Erkrankung lässt sich die Bildgebung zur Erkennung einer Zirrhose oder eines hepatozellulären Karzinoms einsetzen (siehe Abbildung).  

Slide 14.

Eine lange bestehende Zirrhose führt zu einem fortschreitenden Ersatz von Leberparenchym durch fibrotisches Gewebe. Im Laufe der Zeit zieht sich die Leber zusammen und entwickelt eine fein gelappte Kontur. Diese Veränderungen sind leicht in der Schnittbildgebung zu erkennen. Diese kontrastmittelverstärkte CT-Aufnahme zeigt eine ausgedehnte Zirrhose sowie maligne hepatozelluläre Läsionen (Pfeil).    

Slide 15.

In Deutschland basiert das Schema für die Hepatitis-B-Impfung auf den Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO). Die Impfung von Säuglingen und Kleinkindern wird gewöhnlich in den Monaten 2, 3, 4 und 11-14 durchgeführt. Fehlende Impfungen sollten bis zum 18. Lebensjahr nachgeholt werden. Zusätzlich wird die Impfung von Erwachsenen mit erhöhtem Risiko für eine HBV-Infektion (z.B. medizinisches Personal) und ohne ausreichenden Impfschutz ausdrücklich empfohlen. In den USA ist die Routineimpfung von Säuglingen  ein Eckpfeiler der HBV-Prävention. Für Patienten, die im Säuglingsalter nicht geimpft wurden, sind detaillierte Impfpläne der CDC für Kinder, Jugendliche und Erwachsene erhältlich. Die komplette Impfserie führt bei 95 % der Geimpften zu protektiven Antikörper-Titern (anti-HBs). Der Schutz hält mindestens 20 Jahre an, bei den meisten Personen gar lebenslang. Abbildung mit freundlicher Genehmigung der CDC.

Slide 16.

Für Patienten mit einer akuten HBV-Infektion ist eine supportive und symptomatische Behandlung von ausschlaggebender Bedeutung bei einer Therapie. Bei einer chronischen Hepatitis-B-Infektion wird eine antivirale Therapie in Form von Interferon-alpha oder Nukleosidanaloga wie Lamivudin eingesetzt, welche die Erkrankung eher unterdrückt, als sie zu eradizieren. Interessanterweise gibt es einige Hinweise darauf, dass Interferon dabei helfen könnte, die Chronifizierung einer initial akuten Erkrankung zu verhindern. Urheberrechtlich geschützte Abbildung mit freundlicher Genehmigung der First DataBank, Inc. 

Slide 17.

Patienten, die auf eine medikamentöse Therapie nicht ansprechen und ein fulminantes Leberversagen oder ein hepatozelluläres Karzinom entwickeln, können auf eine chirurgische Behandlung angewiesen sein. Eine orthotope Lebertransplantation, üblicherweise des gesamten Organes aus einer Leichenspende, ist die Therapie der Wahl für Patienten mit einer Lebererkrankung im Endstadium, wohingegen bei hepatozellulärem Karzinom eine chirurgische Resektion möglich sein kann. Die jüngsten Fortschritte in der Transplantationschirurgie umfassen die Verpflanzung einzelner Leberteile von mit dem Empfänger verwandten Lebendspendern (siehe Abbildung), um den Pool der potentiell passenden Organe zu erweitern.

Slide 18.

Das Hepatis-D-Virus (HDV) verursacht Hepatitis D, kann sich jedoch nur in Gegenwart von HBV vermehren. Eine Infektion kann begleitend zur HBV-Infektion auftreten - dann Koinfektion genannt - oder bei einer Person, die sich zuvor mit HBV infiziert hat, was als Superinfektion bezeichnet wird. Abhängig von der Art der Infektion haben die Patienten ein unterschiedliches Risiko für eine akute fulminante Hepatitis oder Zirrhose. Patienten mit einer Koinfektion benötigen typischerweise keinerlei Behandlung, während jedoch jene mit einer zur chronischen HDV-Infektion führenden Superinfektion eine antivirale Therapie mit Interferon-alpha benötigen können. Abbildung mit freundlicher Genehmigung der World Health Organization.    

Slide 19.

Autoren und Interessenskonflikte

Dieser Fall wurde ursprünglich von Medscape.com im August 2009 präsentiert.

Übersetzung
Florian Schnitter, Medizinstudent

Wir bitten darum, Diskussionen höflich und sachlich zu halten. Beiträge werden vor der Veröffentlichung nicht überprüft, jedoch werden Kommentare, die unsere Community-Regeln verletzen, gelöscht.