Viel hilft doch nicht viel: Einfachtransplantation von Nabelschnurblut bei Kindern mit Blutkrebs überlegen

Roxanne Nelson | 20. Dezember 2012

Autoren und Interessenskonflikte

 

Dr. John E. Wagner
 

Atlanta, Georgia – Kinder, die an Blutkrebs erkrankt sind, haben, anders als in den vergangenen Jahren angenommen, doch keine besseren Überlebenschancen durch eine Doppeltransplantation im Vergleich zu einer Einfachtransplantation von Nabelschnurblut (NSB). Die Einfachtransplantation bleibt damit der Goldstandard; wie so häufig gilt auch hier, dass "mehr nicht unbedingt besser" ist. Eine neue Studie unter Leitung von Dr. John E. Wagner hat gezeigt, dass die 1-Jahres-Überlebensraten nach einer Einfachtransplantation nicht der Doppeltransplantation unterlegen waren (71% vs. 66%; p = 0,12) [1].

"Unsere Hypothese war, dass wir mit einer Doppeltransplantation bessere Ergebnisse erzielen würden, aber tatsächlich gab es keinen Unterschied in der Überlebensrate", stellte Wagner fest, der an der University of Minnesota in Minneapolis das pädiatrische Blut- und Knochenmarkstransplantationsprogramm leitet. Er stellte die Daten aus seiner Forschungsgruppe beim 54. Jahrestreffen der American Society of Hematology (ASH) vor: "Die Einfachtransplantation von NSB sollte weiterhin als Standardtherapie für Kinder angesehen werden; eine Doppeltransplantation ist dann angebracht, wenn keine geeigneten NSB-Transplantate zur Verfügung stehen."

Pilotdaten von an Blutkrebs erkrankten Erwachsenen hatten nahegelegt, dass zwei dem humanen Leukozytenantigen (HLA) angepasste NSB-Transplantate sowohl sicher sind als auch zu ähnlichen Überlebensraten führen könnten, wie man sie bei Kindern kennt. "Die Hypothese war, dass die höhere Zelldosis beim NSB- Doppeltransplantat mit einer verbesserten Überlebensrate assoziiert wäre", so dass die Forscher eine randomisierte Studie für beide Therapiestrategien bei Kindern konzipierten. Das hing auch damit zusammen, dass bei Erwachsenen die Wahrscheinlichkeit geringer ist, ein geeignetes Einzeltransplantat zu erhalten.

Die Ergebnisse beider Gruppen waren ähnlich, bis auf zwei Ausnahmen, die Wagner erläuterte: nach der NSB- Einfachtransplantation war die Erholung der Thrombozyten besser, und nach der NSB-Doppeltransplantation gab es mehr unerwünschte immunologische Reaktionen, sogenannte Graft-versus-Host-Reaktionen (GVHD) 3. bis 4. Grades.

Kein Unterschied bei den Ergebnissen

In diese multizentrische, randomisierte Phase-III-Studie wurden zwischen Dezember 2006 und Februar 2012 insgesamt 224 an hämatologischen Malignomen erkrankte Kinder aufgenommen. Als Voraussetzung mussten jeweils 2 HLA-kompatible NSB-Einheiten zur Verfügung stehen. Das bestgeeignete dieser NSB-Transplantate sollte mindestens eine Summe von 2,5 × 107 kernhaltige Zellen je Kilogramm Körpergewicht aufweisen, das zweitbeste wenigstens 1,5 × 107 kernhaltige Zellen/kg Körpergewicht. Außerdem sollte jede Einheit den Patienten mindestens 4/6 HLA-angepasst sein und untereinander 3/6 HLA-kompatibel.

Die Kinder wurden zufällig für die konventionelle Einfachtransplantation (n = 113) oder die Doppeltransplantation (n = 111) eingeteilt, bei einer randomisierten Schichtung nach Transplantationszentrum und Alter der Kinder. Aus der Einfachtransplantat-Gruppe wechselten 2,7% der Teilnehmer zu einer NSB-Doppeltransplantation über, umgekehrt wechselten 1,0% von der Doppel- zur Einfachtransplantat-Gruppe.

Die vorrangige Diagnose in beiden Gruppen bei insgesamt etwa der Hälfte der Patienten war akute lymphatische Leukämie. Demografische Merkmale wie Erkrankungsrisiko, Geschlecht, Cytomegalovirus-(CMV)-Serologie, Performance Score und HLA-Kompatibilität waren in beiden Gruppen ausgeglichen verteilt. Alle Patienten erhielten die gleiche Konditionierung (75 mg/m² des Zytostatikums Fludarabin und 120 mg/kg Cyclophosphamid sowie 1320 cGy Ganzkörperbestrahlung) und die gleiche GVHD-Prophylaxe (die Immunsuppressiva Ciclosporin und Mycophenolat-Mofetil).

Als primärer Endpunkt wurde in beiden Gruppen die 1-Jahres-Überlebensrate definiert. Zu den sekundären Endpunkten gehörten Vergleiche des Anwachsens des Transplantats, akute und chronische GVHD, nicht rezidivbedingte Mortalität, Rezidiv und krankheitsfreies Überleben. Bei den Überlebenden der beiden Gruppen war die mittlere Follow-up-Zeit 25 Monate; da waren 92% von ihnen in Remission und 60% waren in einer zweiten oder folgenden Remission.

Die krankheitsfreie Überlebensrate war nach einem Jahr für die Einfachtransplantation ähnlich wie für die Doppeltransplantation (68% vs. 64%; p = 0,20), ebenso die Rückfallrate (12% vs. 14%; p = 0,37) und die nicht rezidivbedingte Mortalität (20% vs. 22%; = 0,45). GVHD 2. bis 4. Grades kamen bis Tag 100 in beiden Gruppen mit gleicher Häufigkeit vor (57%; p = 0,94). Nach Jahr 1 war das Auftreten von chronischer GVHD in der Einfachgruppe ähnlich wie in der Doppelgruppe (32% vs. 30%; = 0,64). Akute GVHD 3. bis 4. Grades trat in den ersten 100 Tagen häufiger in der Doppeltransplantations- als in der Einfachtransplantationsgruppe auf (23% vs. 14%; P = 0,03).

Bei ähnlichen GVHD-Reaktionen in beiden Gruppen hätte also eine Untergruppe unter den Doppeltransplantat-Empfängern eine höhere GVHD-Rate gehabt, kommentierte Wagner das Ergebnis. Fehlanpassungen bei einem HLA-Locus (45% bei Einfachtransplantaten vs. 42% bei Doppeltransplantaten) und bei 2 HLA-Loci (40% vs. 45%) waren in beiden Gruppen ähnlich. Die gesamte mittlere kernhaltige Zelldosis vor Kryokonservierung betrug 4,8 × 10 7 pro Kilogramm Körpergewicht in der Einfachtransplantat-Gruppe und 8,9 × 10 7 pro Kilogramm in der Doppeltransplantat-Gruppe.

Dr. Vanderson Rocha, Professor für Hämatologie in Oxford, Großbritannien, bemerkte dazu, dass man in den vergangenen Jahren angenommen hätte, NSB-Doppeltransplantation erzielten die besseren Ergebnisse. Er moderierte die Pressekonferenz, bei der die Studienergebnisse vorgestellt wurden, und sagte: "Ich denke, es ist sehr wichtig, die Anwendung von Nabelschnurblut auf Erwachsene auszuweiten. Dies ist eine sehr wichtige Frage für Erwachsene. Leider können wir bei Erwachsenen keine randomisierte Studie durchführen – es ist sehr kompliziert. Am wichtigsten ist es, keine Dosen mit weniger als 2,5 × 107 kernhaltiger Zellen pro Kilogramm zu nehmen."

Dieser Artikel wurde von Andrea Thode aus www.medscape.com übersetzt und adaptiert.

Referenzen

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  1. 54th Annual Meeting of the American Society of Hematology (ASH), 8.-11. Dezember 2012, Atlanta, Georgia. Wagner JE: Abstract 359. Vorgestellt am 10.12.2012.
    https://ash.confex.com/ash/2012/webprogram/Paper48413.html

Autoren und Interessenskonflikte

Roxanne Nelson
Es liegen keine Erklärungen zu Interessenkonflikten vor.

Die Studie wurde vom National Heart, Lung, and Blood Institute und vom North Central Institute gefördert. Die Autoren haben keine relevanten finanziellen Beziehungen offenbart.

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