Weiterhin fraglich: Nutzen der prophylaktischen Thrombozytentransfusion in der Hämatologie/Onkologie

Zosia Chustecka | 18. Dezember 2012

Autoren und Interessenskonflikte

Atlanta, Georgia – Nach einer Stammzelltransplantation sowie unter intensiven Induktions- und Konsolidierungstherapien aufgrund von Leukämien, Lymphomen oder Myelomen treten häufig niedrige Thrombozytenwerte auf, verbunden mit der Anfälligkeit für starke Blutungen. Die aktuelle Standardtherapie sieht zur Vorbeugung prophylaktische Thrombozytentransfusionen ab Werten unter 10.000/µl vor. Jedoch wird der Nutzen dieser Prophylaxe schon seit einiger Zeit in Fachkreisen in Frage gestellt, und eine neue klinische Studie aus Großbritannien lässt die Frage auch weiterhin offen. Denn diese Nichtunterlegenheitsstudie verfehlte ihr Hauptziel – nämlich nachzuweisen, dass der Verzicht auf Prophylaxe einer Transfusion nicht unterlegen sei.

Vorgestellt wurden die Ergebnisse der sogenannten TOPPS-Studie auf einer Plenarsitzung beim 54. Jahrestreffen der American Society of Hematology (ASH) von Dr. Simon J. Stanworth vom John Radcliffe Hospital des Oxford University Hospital National Health Service Trust [1]. 600 Teilnehmer mit hämatologischen Malignomen und ausgeprägtem Thrombozytenmangel wurden für diese Studie randomisiert in zwei Gruppen eingeteilt: Die eine Gruppe erhielt prophylaktische Thrombozytentransfusionen (298 Teilnehmer), die andere erhielt keine Prophylaxe (300 Teilnehmer). Bezüglich der Dauer des Thrombozytenmangels, der Anzahl der Krankenhausaufenthaltstage und der Anzahl unerwünschter Ereignisse gab es zwischen den Therapiegruppen keine signifikanten Unterschiede.

Blutungen des Schweregrads 2 bis 4 – nach der Klassifikation der Weltgesundheitsorganisation WHO – traten in der Prophylaxe-Gruppe bei 43% (128 von 298) der Teilnehmer auf, und bei 50% (151 von 300) der Teilnehmer in der Gruppe ohne Prophylaxe. Allerdings traten Blutungen in der Gruppe ohne Prophylaxe an mehr Tagen auf (1,7 Tage vs. 1,2 Tage; p = 0,004) und der Zeitraum bis zur ersten Blutung war kürzer.

Die Blutungsraten waren allgemein hoch, auch bei Patienten, die prophylaktisch eine Thrombozytentransfusion erhalten hatten. Daher schlug Stanworth die Überprüfung anderer Therapieansätze, darunter auch den Einsatz von Antifibrinolytika vor.

Es gibt doch einen Unterschied

Medscape Medical News bat Professor Dr. David Kuter, den Direktor des Center for Hematology, Massachusetts General Hospital, und Medizinprofessor an der Harvard Medical School, Boston, darum, die Studie zu kommentieren. Seiner Ansicht nach hätte die Studie nicht sehr viele Fragen beantwortet und er denkt nicht, dass sie Auswirkungen auf die klinische Praxis haben wird.

Wenngleich die Unterschiede zwischen den beiden Therapiestrategien statistisch nicht signifikant seien, betonte er doch, dass "es einen Unterschied gab." Insbesondere verwies Kuter auf die Blutungsraten für schwere Blutungen 3. und 4. Grades. Blutungen 3. Grades machen Transfusionen mit roten Blutkörperchen notwendig, Blutungen 4. Grades können zu schweren Beeinträchtigungen, einem Schlaganfall oder sogar zum Tod führen. In der Prophylaxe-Gruppe trat eine solche Blutung nur bei einem der 298 Teilnehmer auf (0,3%), dagegen gab es 6 solcher Ereignisse unter 300 Teilnehmern (2%), die keine Thrombozytentransfusion erhalten hatten (p = 0,13). Ein 6-facher Unterschied bei schweren Blutungen hätte, so Kuters Argumentation, in einer größeren Studie durchaus zu signifikanten Werten geführt. Diese Studie sei aber nicht darauf ausgelegt gewesen, einen signifikanten Unterschied bei solchen schweren Blutungsereignissen festzustellen.

"Die Ergebnisse werfen tatsächlich viele Fragen zur Notwendigkeit prophylaktischer Thrombozytentransfusionen auf. Aber eine Frage wird nicht beantwortet, nämlich ob Transfusionen die unerwünschten Ereignisse Tod oder schwere Blutung verhindern können. Diese treten zwar selten auf, liegen aber sowohl Medizinern als auch Patienten am meisten am Herzen", kommentierte Kuter gegenüber Medscape Medical News.

Er zeigte auch auf, dass es neben niedrigen Thrombozytenwerten noch viele andere Faktoren gibt, die das Blutungsrisiko erhöhen können, wie zum Beispiel Dauerkatheter, Fieber oder die Einnahme von Antibiotika. Aber Thrombozytentransfusionen seien relativ kostengünstig, es gäbe keinen Mangel daran und Komplikationen würden selten auftreten, so dass er kein Problem darin sieht, prophylaktische Thrombozytentransfusionen zu verabreichen: "Ich werde meine Behandlungsmethode nicht ändern."

Machen bestimmte Erkrankungen anfälliger?

In seiner Präsentation in Atlanta berichtete Stanworth, dass bei einem Patienten in der Nicht-Prophylaxe-Gruppe auch Hirnblutungen im Zusammenhang mit der schweren Blutung aufgetreten waren; und nur bei 2 der 7 Studienteilnehmer mit schweren Blutungen waren die Thrombozytenwerte vor Blutungsbeginn unter 10.000/µl gefallen. Diese beiden Patienten wurden zu dem Zeitpunkt wegen akuter myeloischer Leukämie (AML) mit einer induktiven Chemotherapie behandelt.

In der anschließenden Diskussion zum Vortrag wurde die Vermutung geäußert, AML-Patienten könnten besonders anfällig für Blutungen sein, da sowohl ihre Erkrankung als auch die intensive Chemotherapie Endothelschäden verursachen können. Dadurch seien ihre Blutgefäße durchlässig und die Blutungsneigung höher. Kuter hält es daher für sinnvoll, Patienten nach ihrem Blutungsrisiko einzuteilen und gesondert zu analysieren, ob sie eine Stammzelltransplantation oder aufgrund von AML eine induktive Chemotherapie erhalten. Tatsächlich hatte es auch eine Untergruppenanalyse gegeben, deren Ergebnisse Stanworth vorstellte. Hierfür waren Patienten mit einer vorhergehenden autologen Stammzelltransplantation (mit eigenen Stammzellen) von den "anderen" gesondert analysiert worden.

Diese "andere" Gruppe waren hauptsächlich AML-Patienten, aber es waren auch einige Patienten mit einer allogenen Transplantation, also mit Stammzellen von einer anderen Person, darunter. Innerhalb dieser Untergruppe gab es große Unterschiede in den Gesamtblutungsraten. Hier traten bei 38% (33 von 90 Teilnehmern) der Prophylaxe-Patienten Blutungen 2. bis 4. Grades auf, im Vergleich zu 58% (52 von 90) der Teilnehmer in der Gruppe ohne Prophylaxe.

Derartige Unterschiede gab es nicht unter der restlichen Mehrheit der Patienten, die sich, hauptsächlich aufgrund von Lymphomen oder Myelomen, einer autologen Stammzelltransplantation unterzogen hatten. In dieser Untergruppe kam es bei 45% (95 von 210 Teilnehmern) der Prophylaxe-Patienten zu Blutungen 2. bis 4. Grades, gegenüber 47% (99 von 210) der Teilnehmer in der Gruppe ohne Prophylaxe.

Viele unnötige Transfusionen

Einen gänzlich anderen Standpunkt gegenüber diesen Ergebnissen nahm ein anderer Kommentator ein. Dr. Andrew Leavitt, University of California in San Francisco, schrieb in ASH Daily News: "Wenn die Hälfte der Studienteilnehmer ohne Prophylaxe keine wesentlichen Blutungen hatten, dann liegt es auf der Hand, dass wir aktuell unnötig viele Transfusionen verabreichen."Und diese Praxis nähme gegenwärtig noch zu [2].

Der neuste Bericht des US National Blood Collection and Utilization Survey, einer Bestandsaufnahme der Blutspenden und des Verbrauchs an Blut, weist aus, dass in den USA in 2008 etwas über 2 Millionen Thrombozytentransfusionen vorgenommen wurden. In 1999 seien es noch 1,5 Millionen gewesen, sagte Leavitt, und weiter: "Schätzungen zufolge werden etwa zwei Drittel dieser Thrombozytentransfusionen prophylaktisch eingesetzt und ein Drittel in der Behandlung von Blutungen."

Unter Berücksichtigung regionaler Schwankungen in der Verfügbarkeit des Bluts und bei den Behandlungskosten hielt er durchschnittliche Kosten von rund 1.000 $ je Transfusion für eine vernünftige Schätzung: "Das heißt, dass 2008 im US-Gesundheitswesen mehr als 1,3 Milliarden US-Dollar für prophylaktische Thrombozytentransfusionen ausgegeben wurden, ohne dass es einen klaren Beleg für den klinischen Nutzen gibt."

Dieser Artikel wurde von Andrea Thode aus www.medscape.com übersetzt und adaptiert.

Referenzen

Referenzen

  1. 54th Annual Meeting of the American Society of Hematology (ASH), 8.-11. Dezember 2012, Atlanta, Georgia. Stanworth SJ: Abstract 97. Vorgestellt am 9.12.2012.
    https://ash.confex.com/ash/2012/webprogram/Paper48819.html
  2. American Society of Hematology:
    http://www.hematology.org/

Autoren und Interessenskonflikte

Zosia Chustecka
Zosia Chustecka hat keine relevanten finanziellen Beziehungen offenbart.

Dr. Simon J. Stanworth, Dr. David Kuter und Dr. Andrew Leavitt:
Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

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