Zahl der Kaiserschnitte in Deutschland nimmt dramatisch zu

Anja Laabs | 17. Dezember 2012

Autoren und Interessenskonflikte

Von den im Jahre 2010 lebend geborenen 677.947 Kindern, kamen in Deutschland 98 Prozent in einem Krankenhaus zur Welt. Knapp ein Drittel der Kinder ist mit Kaiserschnitt (Sectio ceasarea) entbunden worden. Im Jahre 2000 lag die Kaiserschnittrate noch bei etwa 20 Prozent. Seit den 90er Jahren ist in Europa ein starker Trend hin zu mehr Kaiserschnitten zu verzeichnen. Noch mehr Kaiserschnitte als in Deutschland werden in Griechenland, Italien und Österreich durchgeführt; ein besonders häufiger Grund hierzulande ist die Beckenendlage des Kindes.

Wenngleich die geringe Mütter- und Säuglingssterblichkeit vordergründig als Argument für den Kaiserschnitt angeführt werden, lässt sich in der vorliegenden Studie und auf Datenbasis der Weltgesundheitsorganisation (WHO) kein Zusammenhang zwischen neonataler Sterblichkeit und Kaiserschnittrate herstellen.

Kaiserschnitte erhöhen die Morbidität des Kindes?

Bei Vorliegen entsprechender Risiken für Mutter und Kind, sind Kaiserschnitte dank des technischen Fortschritts nicht nur lebensrettend, sondern auch vergleichsweise folgenarm. Durch verbesserte Operations- und Nahttechniken, Leitungsanästhesie und Antibiotikaeinsatz haben Kaiserschnitte inzwischen einen eher geringen Einfluss auf Morbidität und Mortalität von Mutter und Kind. Dennoch scheint heute unumstritten zu sein, dass eine Sectio nicht nur Folgen für die Mütter, sondern auch für das Neugeborene haben. Bei den Frauen sind es besonders Operationsschmerzen, Rückbildungsstörungen und Störungen beim Stillen. Bei Kindern scheint   sowohl die Kurz- als auch die Langzeitmorbidität im Vergleich zur natürlichen Geburt erhöht zu sein. Einerseits sind das Anpassungsstörungen der Neugeborenen, die auch eine Beatmung notwendig machen können. Andererseits zeigen epidemiologische Studien, dass insbesondere immunologische Erkrankungen, wie Asthma, Allergien und Zöliakie häufiger sind.

Die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V. (DGGG), unterscheidet in ihrer Stellungnahme von 2010 zwischen absoluten und relativen Indikationen für einen Kaiserschnitt. Bei absoluten Indikationen liegen für einen Kaiserschnitt zwingende geburtsmedizinische Gründe zur Rettung von Kind und/oder Mutter vor. Bei 9 von 10 Kaiserschnitten liegt laut DGGG allerdings eine relative Indikation vor, bei der das geburtsmedizinische Risiko für Mutter und Kind abgewogen werden muss. Häufige Gründe sind dann etwa Beckenendlage, fetale Makrosomie, körperliche Missverhältnisse zwischen Kind und mütterlichem Becken, eine vorangegangene Sectio oder eine protrahierte Geburt. Zu den relativen Indikationen zählen auch Kaiserschnitte, die der Arzt aufgrund der Klinikorganisation, der Personalsituation und aufgrund mangelnder Erfahrung durchführt.

Weniger als 10% aller Kaiserschnittentbindungen würden nach Angaben der WHO aufgrund absoluter Indikationen durchgeführt werden müssen. Der in der vorliegenden Studie ausgemachte beträchtliche Anstieg der Kaiserschnitte an der Gesamtzahl der Geburten, wirft nun die Frage auf, ob diese Steigerung tatsächlich auch mit einer Zunahme des gesundheitlichen Nutzens verbunden ist. Dies kann im Hinblick auf die Ergebnisse der Studie bezweifelt werden, zumal es „erhebliche regionale Unterschiede bezüglich des Anteils der Kaiserschnittentbindungen“ gibt. Je nach Wohnort der Mutter, lag der Anteil der Kaiserschnitte bei 17 bis 51 Prozent. Kreise, die heute eine über dem Bundesdurchschnitt liegende rate haben, hatten vor fünf Jahren noch eine niedrige. Insgesamt hat sich die Zahl der Kaiserschnitte zwischen 2007 und 2010 bei sinkender Geburtenzahl um etwa 11.000 erhöht. Bemerkenswert dabei ist, dass der Anstieg besonders bei jungen Müttern unter 25 Jahren überdurchschnittlich zugenommen hat. Bei der Befragung für diese Studie zeigte sich aber, dass nur 2% der Kaiserschnitte auf Wunsch durchgeführt wurden.

Überholte Argumente

Es sei ein herausragender Fortschritt der Geburtsmedizin und der Entwicklung mit Einführung des Mutterpasses 1961 zu verdanken, dass es heute im internationalen Vergleich eine so geringe perinatale Kindersterblichkeit gebe, resümiert Dr. med. Christian Albring, Präsident des Berufsverbandes der Frauenärzte e.V. in München. Dennoch ist, nach seiner Ansicht, “das Pendel nun offenbar umgeschlagen”, weil es “inzwischen zu viele Kaiserschnitte sind”. Albring geht davon aus, dass der starke Anstieg vielfältige Ursachen hat, wenngleich es sicher “einigen Kollegen gibt, die es sich mit dem Kaiserschnitt sehr einfach machen“. Neben dem gestiegenen Alter der Frauen bei ihrer ersten Geburt, zählt Albring auch zunehmende gesundheitliche Begleiterscheinungen älterer Schwangerer, die Angst der Frauen vor Geburtsschmerzen, den Verlust der körperlichen Unversehrtheit und nicht zuletzt eben den Wunschkaiserschnitt dazu.

Die aktuelle Studie im Auftrag der Bertelsmannstiftung unter der Leitung von Prof. Dr. phil. Petra Kolip von der Universität Bielefeld in Zusammenarbeit mit dem unabhängigen IGES Institut für Forschung, Entwicklung und Beratung, Berlin, widerspricht diesen häufig geäußerten Gründen. Die Ergebnisse zeigen, dass neun von zehn Kaiserschnitten eine „weiche“ und damit relative Indikation zugrunde liegt. Das sind Situationen, in denen geburtsmedizinische Risiken für Mutter und Kind sorgfältig abgewogen werden müssen. Der Entscheidungs- bzw. Ermessensspielraum und der veränderte Umgang der Geburtshelfer mit diesen Situationen tragen offenbar zu der gestiegenen Kaiserschnittrate bei.

Leitlinien als Entscheidungshilfe

Die Gesundheitswissenschaftlerin Petra Kolip macht für diese Entwicklung auch die relativ schlechten Leitlinien zu Geburt und Kaiserschnitt verantwortlich. In anderen Ländern hätten gute und evidenzbasierte Leitlinien zu Verbesserungen in der medizinischen Ausbildung und in der Versorgungsstruktur geführt. Hierzulande seien es neben medizinischen Indikationen auch persönliche Präferenzen der Ärzte, ob und wann ein Kaiserschnitt durchgeführt werde. Kolip verweist auch auf den Unterschied in der Häufigkeit der Sectio zwischen Ost- und Westdeutschland. Hieran sei erkennbar, dass die Risikobewertung offenbar eng mit unterschiedlichen Erfahrungshorizonten zusammenhänge. Kolip: „Während die geburtshilfliche Ausstattung im Osten früher wesentlich schlechter war als im Westen, waren dafür aber die ,handwerklichen' Fertigkeiten höher. So konnten auch Kinder in Beckenendlage und Zwillingsschwangerschaften vaginal entbunden werden und wurden nicht per se als Geburtsrisiko mit Kaiserschnittindikation angesehen.“ Die Studie zeige auch, so Kolip, dass insbesondere dort, wo die geburtshilflichen Fertigkeiten ohnehin schon gering waren, die Kaiserschnittrate deutlich zugenommen hat. Offenbar verfügen immer weniger Ärzte über ausreichendes Wissen darüber, wie kompliziertere Spontangeburten durchzuführen sind. Entsprechend würde dieses Wissen auch immer seltener weitergegeben werden. Das moniert auch Christian Albring, der deshalb den Kaiserschnitt als „risikoärmere Alternative“ zur fachlich schlecht betreuten Vaginalgeburt ansieht. Verbesserte Leitlinien seien auch nach seiner Einschätzung eine von mehreren Facetten, um Ärzten etwas in die Hand zu geben, was ihnen “mehr Entscheidungssicherheit” gibt.

Wirtschaftliche Bedeutung der Klinikgeburten

Da die meisten Geburten in Kliniken stattfinden, ist die Suche nach kausalen Zusammenhängen, die den Anstieg erklären, wohl auch eher dort zu suchen. Die Geburt als physiologischer Prozess wird, so die Studie zusammenfassend, von den unterschiedlichen Berufsgruppen ebenso unterschiedlich bewertet. Der interventionsfreudige geburtsmedizinische  Ansatz steht dem abwartenden der Hebammen teilweise diametral gegenüber. Dies zeigt sich beispielsweise auch bei der Bewertung der von Hebammen geführten Kreissäle in Deutschland. Diesen neuen Trend lehnt der Sprecher des Verbandes der Frauenärzte Albring ab.

Neben der unterschiedlichen Auffassung von Schwangerschafts- und Geburtsbegleitung, spielt auch die wirtschaftliche Komponente eine nicht zu unterschätzende Rolle: Bei etwa 40% aller Fälle in den Abteilungen für Frauenheilkunde und Geburtsmedizin handelt es sich um Geburten  und Kaiserschnittgeburten sind plan- und kalkulierbar. Die Autoren der Studie geben zu bedenken, dass nicht unbedingt ein „primär monetärer Anreiz“ nötig sei, um „eine hochgradig planbare Leistung“, wie den primären Kaiserschnitt, „einer ungeplanten Leistung (vaginale Entbindung)“, vorzuziehen. Dafür spricht aus Sicht der Autoren auch die Tatsache, dass die meisten Kaiserschnitte werktags durchgeführt werden.

Ein anhaltender Trend

Dr. Edith Wolber, Pressesprecherin des Deutschen Hebammenverbandes in Karlsruhe, geht davon aus, dass es in Kliniken, als gewinnabwerfende Betriebe, vordergründig um Effizienzsteigerung und Zeitersparnis ginge. Deshalb wundere es sie auch nicht, dass heute nur noch 7% aller Geburten ohne Intervention stattfinden. „Auf der einen Seite gibt es massive personelle Engpässe“, so Wolber, „auf der anderen Seite immer weniger Wissen über die normalen Prozesse einer Geburt – egal ob mehr oder weniger kompliziert.“ Das sei ein Teufelskreis und der müsse mit viel Aufklärungsarbeit durchbrochen werden. Es stehe außer Frage, betont Wolber, dass Risikoschwangerschaften und -geburten ärztlich betreut werden müssen. Doch mit dem Fokus auf die Geburt in der Klinik, begann, nach ihrer Auffassung, in den 70er Jahren „die Domestikation der Frauen“ auf eine Weise, die in der jetzigen hohen Kaiserschnittrate eine Entsprechung gefunden habe. Während damals die Frauen förmlich „durch die Kreissäle gezogen und entmündigt wurden“, werden heute mehr und mehr Geburtsverfahren präferiert, die - ohne strenge medizinische Indikation - ebenso schwerwiegende Folgen für Mutter und Kind haben können. Natürlich stelle dies auch ein gesellschaftliches Phänomen dar und zeige, wie Frauen heute mit Schmerzen und Ängsten umgingen.

Diesen Aspekt betont auch die Gesundheitswissenschaftlerin Petra Kolip. „Der Umgang mit Schwangerschaft und Geburt ist auch ein soziologisches Phänomen und spiegelt den Umgang mit dem eigenen Körper wider.“ Wenngleich Angst nicht ausschlaggebend für die hohe Kaiserschnittrate ist, so spielen diese Faktoren bei der Entscheidung für einen Kaiserschnitt doch zunehmend eine Rolle. Nicht umsonst kursiere sogar der Terminus des „sanften Kaiserschnittes“, mit dem die Frauen konfrontiert werden und der die teilweise schlechte und falsche Aufklärung über die Konsequenzen durch den Arzt deutlich macht.

Intensivere Hebammenbetreuung versus hoher Kaiserschnittrate?

Hebammen werden nach Ansicht Kolips noch zu wenig an der Betreuung der Schwangeren beteiligt. Genau hier sieht auch die Sprecherin des Hebammenverbandes, Edith Wolber, viel Potential. Eine Schwangerenvorsorge und -betreuung durch Hebammen könnte den Frauen helfen, konstruktiver mit ihrer Angst vor Geburtsschmerzen umzugehen und die eigene Entscheidungskompetenz zu verbessern. Aus diesem Grund sollte laut Wolber die Zusammenarbeit zwischen Geburtshelfern und geburtsmedizinischem Personal verbessert werden. Dieser Ansicht ist auch Christian Albring, der ein mangelndes Interesse an einer Zusammenarbeit zwischen Arzt und Hebammen jedenfalls nicht beim Arzt sieht. „Diesen Schuh wollen wir uns nicht anziehen, wir sehen durchaus den Wert der Hebammen.“

Um den Trend hin zu abnehmender fachlicher Kompetenz und in den Vordergrund rückende wirtschaftliche Aspekte rückgängig zu machen, sollte man nach Ansicht Kolips den Hebammen wieder eine größere Rolle bei der Betreuung von Schwangerschaft und Geburt zukommen lassen. Daneben gelte es, die geburtsmedizinischen Leitlinien zu verbessern. „Das ist ein dickes Brett, was da gebohrt werden muss“, so Kolip.

Referenzen

Referenzen

    Petra Kolip et al: Faktencheck Gesundheit – Kaiserschnittgeburten – Entwicklung und regionale Verteilung, Bertelsmann Stiftung, 2012

    https://kaiserschnitt.faktencheck-gesundheit.de/fileadmin/daten_fcg/Downloads/Pressebereich/FCKS/Report_Faktencheck_Kaiserschnitt_2012.pdf

Autoren und Interessenskonflikte

Anja Laabs
Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

Prof.phil. Dr. Petra Kolip
Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

Dr.med. Christian Albring
Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

Dr. Edith Wolber
Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

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