ATLAS-Studie: Welche Mammakarzinom-Patientinnen profitieren von 10 Jahren adjuvanter Tamoxifen-Therapie?

Nick Mulcahy | 13. Dezember 2012

Autoren und Interessenskonflikte

San Antonio/Texas – In der Therapie des frühen Estrogenrezeptor (ER)-positiven Mammakarzinoms hat sich die adjuvante Therapie mit dem selektiven Estrogenrezeptormodulator (SERM) Tamoxifen über 10 Jahre gegenüber den üblichen 5 Jahren hinsichtlich des Rezidivrisikos und der erkrankungsbedingten Mortalität als signifikant besser erwiesen. Die Vorteile treten aber erst nach Therapieende auf, also in der zweiten Dekade nach Diagnose. Das geht aus den Ergebnissen der ATLAS-Studie (Adjuvant Tamoxifen: Longer Against Shorter) hervor, die am 5. Dezember 2012 in Lancet online veröffentlicht und zeitgleich auf dem 35. San Antonio Breast Cancer Symposium (SABCS) präsentiert wurde [1,2].

„Der Nutzen ist höher als die Risiken – das ist das Hauptergebnis der Studie“, erklärte einer der Autoren, Prof. Dr. Richard Gray von der Clinical Trial Service Unit and Epidemiological Studies Unit an der University of Oxford, im Rahmen der Pressekonferenz.

Hintergrund ist die Tatsache, dass die 5-Jahres-Therapie mit Tamoxifen zwar in mehreren Studien nachweislich die Mortalität bei ER-positivem Brustkrebs senken konnte, allerdings war bisher nicht klar, ob eine Fortsetzung der Behandlung um weitere 5 Jahre einen Vorteil bietet.

Reduktion von Rezidivrisiko, Brustkrebssterblichkeit, Gesamtmortalität

Für ATLAS wurden zwischen 1996 und 2005 weltweit 12.894 Frauen aus 36 Ländern mit Brustkrebs im Frühstadium randomisiert, 6.846 mit positivem ER-Status. Diese hatten eine 5-jährige Tamoxifentherapie abgeschlossen und wurden auf zwei Gruppen verteilt. Eine Gruppe (n=3.428) setzte die Behandlung um weitere 5 Jahre fort, die Kontrollgruppe (n=3.418) beendete die Therapie ohne weitere Gabe von Placebo. Die Nachbeobachtungszeit betrug insgesamt 10 Jahre (im Mittel 7,6), was einer Studiendauer von bisher 15 Jahren entspricht. Die Frauen waren sowohl prä- als auch postmenopausal.

In der Interventionsgruppe verringerte sich im Vergleich zur Kontrollgruppe das Rezidivrisiko (617 vs 711; p= 0,002), die Brustkrebssterblichkeit (331 vs 397 Todesfälle; p=0,01) und die Gesamtmortalität (639 vs 722 Todesfälle; p=0,01). In den Jahren 5 bis 14 betrug das Rezidivrisiko 21,4% für die Interventionsgruppe gegenüber 25,1% für die Kontrollgruppe. Die Brustkrebsmortalität war zugleich um nahezu 3% niedriger (12,2% vs 15,0%).

„Die Auswirkungen auf Patientinnen dürften weitreichend sein, selbst bei einem solch geringfügigen Unterschied”, sagte Dr. William Barlow vom Fred Hutchinson Cancer Research Center in Seattle/Washington in Bezug auf die ermittelte Verringerung der Gesamtsterblichkeit von 2,8%.

Bestätigung der Daten über eine Metaanalyse sinnvoll

Nach Meinung anderer Experten ist aus den rein statistischen Daten nicht klar zu entnehmen, in welcher Weise sich die Ergebnisse auf die klinische Praxis auswirken werden. Prof. Dr. Trevor J. Powles, Cancer Centre London, kommentierte die Ergebnisse in Lancet dahingehend, dass sie zunächst über eine Metaanalyse anderer groß angelegter Tamoxifenstudien bestätigt werden müssten. „Dies würde eine Veränderung der klinischen Praxis einläuten: Zehn Jahre Tamoxifen statt fünf, sofern die Indikation gegeben ist.“ Eine solche Änderung sei gerechtfertigt, denn der Nutzen der 10-Jahrestherapie überwiege die Risiken [3].

Allerdings steht den Vorteilen eine erhöhte Toxizität gegenüber. Besonders gefürchtet sind Endometriumkarzinome. Hierfür war das relative Risiko nach 10 Jahren Tamoxifen ebenso erhöht (RR: 1,74) wie für die pulmonale Embolie (RR: 1,87). Insbesondere Endometriumkarzinome ereigneten sich bei 3,1% der Patientinnen aus der Interventionsgruppe (Mortalitätsrate 0,4%) gegenüber 1,6% (Mortalitätsrate 0,2%) in der Kontrollgruppe. Schlaganfälle traten in der Tamoxifen-Gruppe nicht häufiger auf, Ischämien wurden sogar weniger.

Fragen zur Behandlung postmenopausaler Patientinnen

Die Ergebnisse der ATLAS-Studie werfen Fragen hinsichtlich des Behandlungsregimes postmenopausaler Frauen auf, schreibt Powles. Dieses Kollektiv würde bevorzugt 5 Jahre mit Aromatasehemmern behandelt, insbesondere Frauen mit schlechter Prognose: „Es existieren keine Daten, die darauf hinweisen, dass zum Beispiel Letrozol über fünf Jahre langfristig besser ist als Tamoxifen über zehn Jahre. Sollte man diese Patientinnen zehn Jahre mit einem Aromatasehemmer behandeln? Oder besser fünf Jahre mit einen Aromatasehemmer, gefolgt von fünf Jahren Tamoxifen? Wären mehr als zehn Jahre Tamoxifen sogar vorteilhafter?“ Laut Powles gibt es für solch spekulative Optionen keinerlei Evidenz.

Barlow nahm dazu auf dem SABCS Stellung. Demnach behaupten Biostatistiker, dass die 10-Jahresdaten aus der MA.17-Studie gegenüber denen aus der ATLAS-Studie bei postmenopausalen Frauen „zur Bevorzugung von Letrozol tendieren”. Er räumte jedoch ein, dass ein direkter Datenvergleich wegen der unterschiedlichen Endpunkte nicht möglich sei. In MA.17 wurden die Frauen nach 5-jähriger Tamoxifentherapie per Randomisierung entweder einer 5-jährigen Letrozolgabe oder keiner weiteren Behandlung zugeteilt. Die Rezidivrate war im Letrozolarm signifikant geringer (mit Mortalitätsreduktion in der nodalpositiven Subgruppe).

Klarere Indikation bei prämenopausalen Frauen

Zur Behandlung prämenopausaler Frauen mit ER-positiver Erkrankung stellt Powles im Lancet-Kommentar fest, dass die ATLAS-Studie einen Zusatznutzen bei Behandlungserweiterung auf 10 Jahre zu bieten scheint. Was Dr. Peter Ravdin, Co-Direktor des SABCS und Leiter der Comprehensive Breast Health Clinic am University of Texas Health Science Center in San Antonio/Texas, in seiner Rolle als Moderator der Pressekonferenz bestätigte: „Die Ergebnisse der ATLAS-Studie sind für junge Frauen, wenngleich nicht für alle, definitiv von Bedeutung.”

Ravdin ist geneigt, Frauen mit hohem Rezidivrisiko (nodalpositiv und/oder größere Tumoren) zu empfehlen, dass 10 Jahre Tamoxifen gegenüber 5 Jahren einen Vorteil bieten. „Ich habe keinerlei Bedenken” erklärte er. „Das Risiko eines Endometriumkarzinoms unter Tamoxifen ist bei jungen Frauen als sehr gering einzuschätzen.“

Patientinnen mit kleinen T1-Karzinomen seien wegen des geringen Rezidivrisikos ungeeignet. Die Einnahme von Tamoxifen habe schließlich auch Auswirkungen auf die Lebensqualität, z. B. bei Hitzewallungen. „Viele Frauen kämpfen aufgrund der unerwünschten Wirkungen bereits mit einer Fünf-Jahrestherapie“, sagte Ravdin, „eine zehnjährige Einnahme wäre eine zusätzliche Zumutung.

Dieser Artikel wurde von Dr. Immo Fiebrig aus www.medscape.com übersetzt und adaptiert.

Referenzen

Referenzen

  1. Davies C et al: Lancet (online) 5. Dezember 2012; http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2812%2961963-1/abstract
  2. 35th Annual San Antonio Breast Cancer Symposium (SABCS), 4.-8. Dezember 2012, San Antonio. Gray R: General Session 1, Abstract S1-2 http://sabcs.org
  3. Powles TJ: Lancet (online) 5. Dezember 2012; http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2812%2962038-8/fulltext

Autoren und Interessenskonflikte

Nick Mulcahy
Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

Dr. Immo Fiebrig
Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

Die Studie wurde finanziert vom Cancer Research UK, UK Medical Research Council, AstraZeneca, United States Army und EU Biomed. Zu Dr. Gray und den Koautoren Dr. Ravdin, Dr. Barlow und Dr. Powles liegen keine Interessenkonflikte vor.

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