Nach vier Jahren neu: Europäische Leitlinien zur Herzinsuffizienz – die Sicht des Experten

Rainer Klawki | 6. Dezember 2012

Autoren und Interessenskonflikte

 

Prof. Dr. med. Stefan Störk
 

Hamburg – Im Vergleich zu der Vorgänger-Version von 2008 stellen die aktuellen europäischen Leitlinien zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit Herzinsuffizienz vom Mai 2012 einen wirklichen Fortschritt dar. Dies ist die Einschätzung von Prof. Dr. med. Stefan Störk vom Deutschen Zentrum für Herzinsuffizienz in Würzburg auf einer Tagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie im Oktober in Hamburg.

Die neue Version scheint nicht nur inhaltlich mehr zu bieten, sie ist nach seiner Einschätzung auch „übersichtlicher und griffiger“ als die alte – bei gleich gebliebenem Umfang. „Die Darstellung ist einfach kompakter als bisher“. Eine deutschsprachige Pocket-Leitlinie unter Federführung von Prof. Dr. med. Gerd Hasenfuß ist in Vorbereitung.

Wie wird die Herzinsuffizienz lege artis diagnostiziert?

Neu in der Diagnostik ist die Empfehlung einer Echokardiografie zu einem frühen Zeitpunkt. Üblich sind nach wie vor: EKG, Labor (Elektrolyte, Calcium, Retentionswerte, Leberprofil, TSH, Ferritin, TEBK), sowie Röntgen-Thorax. Nur mit der Echokardiografie kann die Diagnose „Herzinsuffizienz“ gesichert werden.

Neu ist auch der Stellenwert der natriuretischen Peptide, von denen mittlerweile 3, das NT-proBNP, BNP und MR-proANP zur Verfügung stehen. Freigesetzt werden sie über einen Dehnungsreiz am Myokard. In den neuen Leitlinien ist festgeschrieben, dass mit einem niedrigen Wert der natriuretischen Peptide eine Herzinsuffizienz ausgeschlossen werden kann. „Wenn der Hausarzt bei den drei Peptiden geschult ist, kann bei Dyspnoe und normalem EKG sogar eine Herzinsuffizienz ausgeschlossen werden, wenn die Peptide unter dem Cut-off-Wert liegen. Auf Echokardiografie kann dann verzichtet werden!“ sagte Störk und:  „Der zuständige Facharzt ist dann eventuell besser ein Lungenfacharzt.“ Echokardiografie-Zeit müsse insgesamt an den Kliniken aber vermehrt zur Verfügung gestellt werden.

Ferner gibt es einen neuen Algorithmus für die Diagnostik. Die Leitlinien unterscheiden zunächst zwischen einem akuten und einem nicht-akuten Beginn der Erkrankung. In beiden Fällen ist als nächstes dann die Echokardiografie gefordert. Wenn nicht verfügbar, besteht die Möglichkeit, anhand unterschiedlicher Schwellenwerte eine Herzinsuffizienz auszuschließen.

Die Leitlinien empfehlen auch die Besprechung von Zielen zwischen Arzt und Patient. Es geht darum zu klären, ob vornehmlich die Lebensqualität verbessert werden soll und bzw. oder auch die Überlebensrate verlängert werden soll  –„ entsprechend muss die Therapie auch gewählt werden“, erläuterte Störk.

Was hat sich in der Therapie von Patienten mit Herzinsuffizienz geändert?

Zur Standardtherapie gehören nach wie vor Diuretika zur Verringerung von Symptomen und Stauungszeichen, ferner ein ACE-Hemmer, sowie Betablocker. Befindet sich der Patienten noch im NYHA-Stadium II bis IV soll ein Aldosteronantagonist, in den Leitlinien nur noch als „Mineralokortikoid-Antagonist (MRA)“ bezeichnet, hinzugegeben werden. Das ist ein erster wichtiger neuer Aspekt für die Therapie. Diese Behandlung gilt als  antifibrotische Therapie, die geeignet ist, zu einer Umkehr des schädlichen Remodellings  beizutragen.

Für die MRA gibt es somit eine Therapieerweiterung in den neuen Leitlinien. „In einer großzügigen Auslegung der wissenschaftlichen Evidenz gilt das für beide verfügbare Substanzen, das Eplerenon und das Spironolacton. Die EPHESUS- und die EMPHASIS-HF-Studie (mit Eplerenon)  hatten zusätzlich zur RALES-Studie (mit Spironolacton) die nötigen wissenschaftlichen Belege geliefert. Patienten im NYHA-Stadium II bis IV sollten auf jeden Fall einen ACE-Hemmer und einen Betablocker im Behandlungsschema haben.

Die Leitlinien empfehlen einen Aldosteronblocker „bei Patienten mit persistierenden Symptomen (NYHA-Klasse II-IV) und einer Auswurffraktion kleiner gleich 35% trotz Behandlung mit einem ACE-Hemmer (bei Unverträglichkeit alternativ Angiotensin-Rezeptorblocker, ARB) und Betablocker“. Störk: „Das Stadium II ist als Indikation hinzugekommen, in den alten Leitlinien galt diese Empfehlung nur für Stadium III bis IV“.

Die Angiotensin-Rezeptor-Blocker wurden im Stellenwert herabgestuft

Es gibt nun eine andere Gewichtung für den Einsatz der Angiotensin-Rezeptor-Blocker. Die neue Leitlinie hat sich auf eine eingeschränkte Indikation festgelegt. Die ARB sind nur indiziert bei ACE-Hemmer-Unverträglichkeit, wenn gleichzeitig Betablocker und MRA verabreicht werden, sowie die Auswurffraktion unter 40% vorliegt. In dieser Situation die ARBs Candesartan, Valsartan und Losartan zugelassen.

Frequenzsenker Ivabradin als neue Substanz in den Leitlinien

Der dritte neue Therapieaspekt: Die Aufnahme einer neuen Substanzklasse in die Leitlinien. Es liegt inzwischen Evidenz dafür vor, dass Ivabradin zur Frequenzreduktion bei Herzinsuffizienz-Patienten genutzt werden sollte. Auch die Zulassung für diese Indikation bereits erfolgt. Gemäß SHIFT-Studie (Systolic Heart failure treatment with the If-Inhibitor ivabradine trial) müssen 26 Patienten über ein Jahr behandelt werden, um eine Hospitalisierung aufgrund von Herzinsuffizienz zu verhindern. „Die Substanz wirkt ausschließlich auf den Sinusknoten.

Je stärker die Herzfrequenz damit gesenkt wird, umso größer ist der Nutzen“ erläuterte Störk anhand von Studiendaten. Unter 60 Schlägen pro Minute gibt es den größten Nutzen auf die Endpunkte „kardiovaskulärer Tod“ oder „Hospitalisierungsrate“. Eine Indikation für Ivabradin stellt gegenwärtig eine Frequenz von 70 bis 75 Schlägen pro Minute trotz Betablockertherapie dar. Die ESC-Leitlinien empfehlen ab einem Puls von 70, die Zulassung der europäischen Arzneimittelbehörde EMA ist ab einem Puls von 75 erfolgt.

Indikation für Resynchronisationstherapie erweitert

Eine weitere therapeutische Neuerung betrifft die Gerätetherapie. Bei der kardialen Resynchronisationstherapie (CRT) wurde die Indikation auf NYHA II bis IV erweitert, wenn Sinusrhythmus vorliegt, ein Linksschenkelblock besteht, der QRS-Komplex im EKG länger als 150 Millisekunden dauert und die Ejektionsfraktion unter 30% liegt. Ferner wird als Bedingung für ein CRT-Gerät genannt: Die Lebenserwartung des Patienten sollte mehr als ein Jahr betragen „bei rüstigem Allgemeinzustand“. Auch muss die Medikation bei den CRT-Patienten bereits optimiert sein.

Ferner ist eine Differenzierung nach NYHA-Stadien für die CRT-Indikation möglich: IN NYHA III sollte der QRS-Komplex länger als 130 ms dauern, in NYHA II  sind 150 Millisekunden erforderlich. Wie die Therapie funktioniert: Das Herz wird mit einer dritten Elektrode zu einem Schlag angeregt, der die Herzaktion insgesamt synchronisiert. In aller Regel kann auf diese Weise eine ventrikuläre Asynchronie gemildert werden – mit spürbarer Verbesserung der Symptomatik beim Patienten. Bisher waren die CRT-Gerät für Patienten mit NYHA IV reserviert. Ganz generell gilt: die Patienten müssen im Sinusrhythmus sein, einen Linksschenkelblock und eine deutlich eingeschränkte Pumpfunktion haben. Dann profierten sie vom CRT.

Allgemeinmaßnahmen nach wie vor sehr bedeutsam

Bei den Allgemeinmaßnahmen gilt, dass verschiedene Elemente zusammenspielen sollten. Einzelne Anlaufstellen für die Herzinsuffizienpatienten reichten in der Versorgung nicht aus, erläuterte Störk. Es nütze nichts, dort isoliert serielle Messungen natriuretischer Peptide vorzunehmen, weil dieses Vorgehen nicht belegt ist. Ebenfalls nicht belegt sei der Nutzen eines ausschließlichen Remote-Monitoring, genauso wenig wie der Effekt eines alleinigen Telefon-Supports. Derzeit gebe es wissenschaftliche Evidenz nur für das Telemonitoring und für einen zusätzlichen personalen Support bei Herzinsuffizienz, selbst dann, wenn es sich um ein Add-on in der Therapie handelt. Schließlich kann auch durch Training bei Herzinsuffizienz (Standard 3 mal 30 Minuten pro Woche) einiges erreicht werden. Dazu gehört zum Beispiel die Verbesserung einer depressiven Verstimmung, erläuterte der Kardiologe.

In der Diskussion wies DGK-Pressesprecher Prof. Dr. Eckart Fleck vom Deutschen Herzzentrum in Berlin darauf hin, dass „Verdachtsdiagnosen aufgrund von Atemnot häufig sind“. Die Trefferquote der Diagnose Herzinsuffizienz bei klinischer Untersuchung liege bei 40% bis 60 %. Die Trefferquote beim Hausarzt liege für die Herzinsuffizienz bei 25%.

Statine haben bei der Herzinsuffizienz keinen prognostischen Benefit und sollten – wenn es ausschließlich um Herzinsuffizienz geht - nicht eingesetzt werden. Wegen möglicher Risiken sollten Glitazone und die meisten Calciumantagonisten (ausgenommen Amlodipin und Felodipin) nicht verwendet werden. Auch NSAR und Cox-2-Hemmer sollten vermieden werden.

Referenzen

Referenzen

  1. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. European Heart Journal 2012;33:1787-1847 http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehs104   
  2. ESC Guidelines. Pocket Version 2012, Internet unter: www.escardio.org/guidelines
  3. DGK-Pressekonferenz am 12. Oktober 2012: Leitlinien Update „Diagnostik und Therapie der Herzinsuffizienz“. Prof. Dr. med. Stefan Störk, Würzburg.

Autoren und Interessenskonflikte

Rainer Klawki
Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

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