Bakterielle Meningitis: Neue Impfstoffe und Medikamente nötiger denn je

Julia Rommelfanger | 5. Dezember 2012

Autoren und Interessenskonflikte

Bakterielle Meningitiden haben im Jahr 2010 schätzungsweise 180.000 Kinder weltweit das Leben gekostet. Obwohl die bakterielle Version der Meningitis im Vergleich zur viralen Form seltener auftritt, ist der Krankheitsverlauf wesentlich dramatischer – ein Fünftel aller Betroffenen stirbt oder wird irreversibel durch die Krankheit geschädigt. Einkommensschwache Länder sind am stärksten von der Krankheit betroffen; doch auch in einkommensstarken Ländern befindet sich die bakterielle Meningitis unter den Top Ten der Todesursachen von Kindern unter 14 Jahren. Von der in Deutschland aufgrund der hohen Impfrate von Säuglingen und Kindern verhältnismäßig seltenen Krankheit sind nach Schätzungen des Robert Koch-Instituts jährlich rund 900 Kinder betroffen.

Da weltweit immer mehr antibiotikaresistente Bakterienstämme auftreten, fordern Experten schnell die Entwicklung und Evaluation neuer Antibiotika und Impfstoffe in klinischen Studien. „Klinische Daten für diese neuen Medikamente halten nicht Schritt mit dem Aufkommen von Resistenzen“, warnt Prof. Dr. Diederik van de Beek, Academic Medical Center, University of Amsterdam in den Niederlanden, in seinem Kommentar „Fortschritt und Herausforderungen zu bakterieller Meningitis“ [1]. Der Kommentar sowie eine dreiteilige Serie zu der Krankheit wurden am 10. November 2012 im Lancet veröffentlicht.

Ärmere Kinder am stärksten betroffen

Im ersten Teil der Serie machten Experten um Dr. Matthijs C. Brouwer, University of Amsterdam, auf Probleme bei der genauen Diagnose einer akuten bakteriellen Meningitis aufmerksam [2]. Die Schwierigkeiten entstehen durch die häufig atypische Symptomatik, die aufwändige Abwägung, ob eine Lumbalpunktion notwendig ist, sowie der geringen Sensitivität der diagnostischen Verfahren. Letztere Schwierigkeit tritt insbesondere in einkommensschwachen Ländern auf. Doch gerade dort trifft diese Krankheit besonders viele Menschen und die Rate der Todesfälle liegt in manchen Gebieten bei annähernd 50%.

Eine Meningitis kann durch verschiedenste Bakterien verursacht sein, die wiederum unterschiedliche Symptome hervorrufen. Selbst die gern als „klassisch“ bezeichneten Anzeichen einer Meningitis – Hautausschlag, Nackensteifigkeit und Bewusstseinsminderung – treten oft erst spät oder gar nicht auf. Da eine schnelle Diagnose entscheidend ist für die Behandlung und den Verlauf der Krankheit, sollten in der Klinik unterschiedliche Tests für eine verlässliche Diagnostik herangezogen werden, so die Autoren. Hierzu gehören eine gründliche neurologische Untersuchung und eine genaue Anamnese des Patienten.

Da der Liquor (CSF) durch eine Lumbalpunktion entnommen werden muss, sollte in der Klinik zuerst erörtert werden, ob ein CT oder eine Kernspintomographie des Schädels notwendig ist, um das Risiko dieses Eingriffs zu bestimmen. Da jedoch ein verspäteter Therapiebeginn die Prognose einer bakteriellen Meningitis extrem verschlechtert, „sollte die empirische Behandlung immer begonnen werden, bevor bildgebende Verfahren zum Einsatz kommen“, erklären die Autoren. Eine Kultur aus dem Liquor sei „der Gold-Standard zur Diagnose einer bakteriellen Meningitis“ und in 80 bis 90% der Fälle positiv.

Um die Erreger einzugrenzen, haben sich molekulare Diagnosemethoden wie die Polymerase-Kettenreaktion (Polymerase chain reaction, PCR) bewährt. Diese steht jedoch in einkommensschwachen Ländern häufig nicht zur Verfügung, räumen die Autoren ein. Diagnostische Marker wie die CSF-Laktatkonzentration oder die Serumkonzentration des C-reaktiven Proteins können zur Unterscheidung von bakterieller und viraler Meningitis beitragen.

„Gut angelegte Studien über die diagnostische Genauigkeit neuer CSF-Variablen sind notwendig, um deren möglichen zusätzlichen Nutzen neben den Standard-Labortests zu etablieren“, lautet das Fazit.

Die Crux der Therapie: Resistenzen

Ist die Diagnose eindeutig, folgt das nächste Dilemma: Die Behandlung einer bakteriellen Meningitis wurde in jüngster Zeit nicht einfacher, sondern stellt eine immer größere Herausforderung dar, erklärt die Autorengruppe, die von van de Beek geleitet wird, im zweiten Teil der Lancet-Serie [3]. „Den effektivsten antibiotischen Wirkstoff zu bestimmen, wird zunehmend schwieriger, da immer mehr Bakterien resistent gegen Antibiotika sind“, schreiben sie. Anlass zur Hoffnung bieten neue Antibiotika wie Fluroquinolone, Cefepime, Carapeneme oder zyklische Lipopeptide wie Daptomycin, die bisher jedoch noch wenig in klinischen Studien getestet wurden.

Ergänzend zur Antibiotikabehandlung könnte womöglich eine anti-inflammatorische Therapie, etwa mit Dexamethason, entzündungshemmend wirken und die Gefahr eines Gehörverlusts bei Kindern mindern. Jedoch zeigen nicht alle bisherigen Studien zu Dexamethason positive Ergebnisse, weshalb diese Therapie umstritten bleibt. „Ich denke, ich kann mit Bestimmtheit sagen, dass es hierzu keine weiteren Studien geben wird“, sagt Prof. Dr. Peter McIntyre, The Children’s Hospital in Westmead und University of Sydney, Australien, in einem Interview mit Medscape Deutschland. „In den Niederlanden wurden Erfahrungen über die Einführungsphase hinaus mit dieser Therapie gemacht – weiter geht die Forschung nicht.“ 

McIntyre, van de Beek und die anderen Autoren der Serie sind sich darüber einig, dass Impfungen die bakterielle Meningitis und deren schwerwiegende Folgen am ehesten in den Griff bekommen könnten. „Weltweit können wir die Krankheit am besten durch Impfstoffe eindämmen“, sagt McIntyre. „Der Beitrag neuer Therapien zum Behandlungserfolg wird wahrscheinlich eher bescheiden bleiben, selbst wenn die Infektion früh erkannt wird.“

Experten fordern globale Impfung

Im dritten Teil der Serie befassen sich McIntyre und seine Kollegen mit den Auswirkungen von Impfungen auf die globale Verbreitung und die Auswirkungen der bakteriellen Meningitis. Konjugierte Impfstoffe, schreiben sie, schützen derzeit vor den 3 häufigsten Bakterienstämmen, die Meningitis auslösen – Haemophilus influenzae (Hi), Streptococcus pneumoniae und Neisseria meningitidis. Haemophilus influenzae konnte durch konjugierte Impfstoffe fast eliminiert werden, mit einer Reduktion der Fälle um 95%.

Aber auch was Impfungen angeht, sind Länder mit schwachem Einkommen benachteiligt, obwohl die Krankheit dort am häufigsten auftritt. Aus diesen Ländern fehlen Studiendaten, da diese Impfungen gerade erst oder noch gar nicht eingeführt wurden.

In seinem Kommentar zu der Serie mahnt van de Beek an, dass „Pharmaunternehmen, die Therapien und Impfstoffe entwickeln, allgemein nicht an einer Krankheit interessiert seien, die vor allem Patienten in einkommensschwachen Ländern betrifft. Daher müssen präklinische und klinische Studien vom Staat oder gemeinnützigen Organisationen gefördert werden.“ Die GAVI (Global Alliance for Vaccines and Immunisations) unterstützt die weltweite Verfügbarkeit von Impfstoffen gegen H. influenzae und Pneumokokken durch finanzielle Mittel, informiert McIntyre. „In Zukunft könnten Impfstoffe auf den Markt kommen, die vor allen Serotypen von H. influenzae, Pneumokokken und Meningokokken schützen. Jedoch müssten diese die übliche mühsame Testphase durchlaufen, bevor sie verfügbar wären“, bemerkt er.

Referenzen

Referenzen

  1. van de Beek D: Lancet 2012;380 (9854):1623-4. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(12)61808-X 
  2. Brouwer MC, et al: Lancet 2012;380 (9854):1684-92. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(12)61185-4 
  3. van de Beek D, et al: Lancet 2012;380 (9854):1693-702. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(12)61186-6
  4. McIntyre PB, et al: Lancet 2012;380 (9854):1703-11. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(12)61187-8

Autoren und Interessenskonflikte

Prof. Peter McIntyre
Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

Julia Rommelfanger
Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

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