Hilf Dir selbst! - Strategie nützt wenig bei chronischem Kreuzschmerz

Nadine Eckert | 20. November 2012

Autoren und Interessenskonflikte

Lumbale Rückenschmerzen, umgangssprachlich als Kreuzschmerzen bezeichnet, gehören nicht nur zu den häufigsten und sondern auch zu den kostspieligsten Erkrankungen des Stütz- und Bewegungsapparats. In vielen nationalen Leitlinien werden zur Unterstützung der Behandlung auch Selbstmanagement-Strategien befürwortet. Doch eine systematische Literaturauswertung zeigt, dass der Nutzen von Selbstmanagement so klein ist, dass deren Wert in Frage gestellt werden muss.

Angesichts der wachsenden Kosten, die chronische Rückenschmerzen jedes Jahr im Gesundheitssystem verursachen, erscheinen Selbstmanagement-Programme als attraktive Alternative um Patienten unabhängiger von der Gesundheitsversorgung zu machen.

Auch in Deutschland wird in der Nationalen VersorgungsLeitlinie Kreuzschmerz  das Selbstmanagement ausdrücklich befürwortet: „Durch Empfehlungen zu geeigneten multimodalen, multi- und interdisziplinären Behandlungsmaßnahmen sollen Selbstmanagement und die Teilhabe am sozialen und Erwerbsleben gefördert werden.“

Die Autoren der jetzt in der Zeitschrift Arthritis Care & Research veröffentlichten Studie durchsuchten am 29. April 2011 die Datenbanken Medline, Embase, CINAHL, PsycINFO, LILACS, PEDro, AMED, SPORTDiscus und das Cochrane Register of Clinical Trials nach klinischen Studien zum Selbst-Management von lumbalen Rückenschmerzen.

13 Studien mit insgesamt 3.063 Teilnehmern erfüllten die Einschlusskriterien des Reviews: Die Patienten litten an unspezifischen lumbalen Rückenschmerzen und mindestens eine der untersuchten Behandlungsstrategien wurde ausdrücklich als „self-management“ oder „self-care“ bezeichnet. Dabei besteht letztlich keine Einigkeit darüber, was genau darunter subsummiert werden soll. „Die genaue Definition von Selbstmanagement ist in der Literatur noch umstritten“, erklärte Seniorautorin Prof. Dr. Manuela Ferreira von der University of Sydney das Vorgehen. „Solange es keinen einstimmigen Konsens hinsichtlich Definition und Inhalt von Selbstmanagement-Programmen gibt, wollten wir nicht willkürlich Studien und Behandlungsmethoden wählen, die unserer Meinung nach unter den Oberbegriff Selbstmanagement fallen.“

10 Studien verglichen Selbstmanagement-Strategien mit Minimalinterventionen wie Standardbehandlung, Warteliste und schriftlichen Informationen. 3 Studien verglichen Selbstmanagement mit anderen Interventionen: Akupunktur, Sport, Patientenedukation und Physiotherapie.

Geringer Nutzen bei Schmerzlinderung und Behinderung

Die gepoolte Analyse der 10 Studien (2.700 Teilnehmer), in denen Selbstmanagement mit einer Minimalintervention verglichen wurde, ergab, dass das Selbstmanagement die Rückenschmerzen auf einer 100-Punkte-Skala um 3,2 (nach = 6 Monaten) bzw. 4,8 Punkte (nach > 12 Monaten) reduzierte. Der Behinderungsgrad durch die Schmerzen sank durch das Selbstmanagement um 2,3 bzw. 2,1 Punkte, wobei niedrigere Werte auf der Skala weniger Schmerzen und Behinderung repräsentieren.

Dem Bewertungssystem des Reviews (GRADE) zufolge liefern diese Studien Evidenz von moderater Qualität dafür, dass Selbstmanagement im Vergleich zu Minimalinterventionen kleine, aber statistisch signifikante Effekte auf Schmerz und Behinderung bei lumbalen Rückenschmerzen hat.

3 weitere Studien verglichen Selbstmanagement mit anderen Behandlungen. In 2 Studien erwies sich Selbstmanagement als gleich oder weniger wirksam als die Vergleichsinterventionen Massage, Akupunktur, Yoga und Sport. Die dritte Studie zeigte, dass Selbst-Management wirksamer ist als eine 60-minütige Edukationssitzung. In dieser Studie war Selbst-Management auch etwas wirksamer als Physiotherapie.

Basierend auf dem GRADE-System, so schreiben die Autoren, existiere Evidenz niedriger Qualität, dass Selbstmanagement Schmerzen und Behinderung nicht besser lindere als Massage, Akupunktur, Yoga und Sport. Zudem gebe es Evidenz niedriger Qualität, dass Selbstmanagement hinsichtlich Schmerz und Behinderung einer 60-minütigen Edukationssitzung sowie Physiotherapie überlegen sei.

Die Qualität der Evidenz dieser 3 Studien wurde von den Autoren von moderat auf niedrig herabgestuft, da es für jeden Endpunkt weniger als 300 Teilnehmer gab.

Die meisten Leitlinien befürworten das Selbstmanagement von lumbalen Rückenschmerzen unter der Annahme, dass dieser Ansatz dem Patienten nützt. Doch dieser Review deutet eher darauf hin, dass die Effekte von Selbstmanagement bei lumbalen Rückenschmerzen mit weniger als 6 Punkten auf einer 100-Punkte-Skala so gering sind, dass dieser Ansatz die Mühe überhaupt nicht wert ist, lautet das Fazit der Autoren. Sie berichten von einer aktuellen Befragung von Patienten mit chronischen Rückenschmerzen, die gezeigt hat, dass die diese erst Effektgrößen um die 20 bis 30% als lohnenswert erachten.

Selbstmanagement: Nicht nur Aufklärung, auch Teilhabe an der Entscheidung

In ihrer „First National Primary Health Care Strategy“ hat die australische Regierung 6 Kernelemente für Selbstmanagement-Programme festgelegt: Demnach sollen die Patienten über ihre Erkrankung und die verschiedenen Behandlungsoptionen aufgeklärt werden, an der Entscheidung über den Behandlungsplan aktiv teilhaben, selbst gesundheitsförderliche Aktivitäten, z. B. Sport, durchführen, ihre Symptome überwachen, aktiv gegen soziale Abgrenzung arbeiten und die Möglichkeit haben, Unterstützungsangebote zu nutzen.

Nur 8 der 13 Studien untersuchten ein Selbstmanagement-Programm, das alle 6 dieser Kernelemente enthielt. Interessanterweise war es immer die gemeinsame Entscheidung über den Behandlungsplan, die fehlte. Es wurde also in allen Studien an der traditionell dominanten Rolle des Arztes festgehalten. „Die Behandlung chronischer Erkrankungen wie lumbaler Rückenschmerzen ist schon immer arztzentriert gewesen. Deshalb finden wir noch so viele Ansätze, bei denen es an geteilter Verantwortung für die Ausarbeitung eines Behandlungsplans mangelt“, erläuterte Ferreira gegenüber Medscape Deutschland. „Dabei sind Patienten sehr gut in der Lage, sich an dieser Entscheidung zu beteiligen, wenn sie erst einmal richtig über Risiken und Nutzen der verschiedenen Behandlungsoptionen informiert worden sind.“

Behandlung der Ursache statt Schmerzmanagement

Auch Rückenschmerz-Spezialist Dr. med. Hans-Christian Hogrefe, Chefarzt der Abteilung für Konservative Orthopädie am Klinikum Bad Bergzabern, weist dem Selbstmanagement in der Rückenschmerztherapie keine allzu bedeutende Rolle zu. „Wenn ein banaler, von der Muskulatur ausgehender Rückenschmerz auftritt und mit keinen weiteren Symptomen einhergeht, sind keine größeren Untersuchungen notwendig. Diese Schmerzzustände lassen sich mit einfachen Mittel wie Physiotherapie, Injektionen oder chiropraktischen Maßnahmen meist schnell lindern. Zur Überprüfung der Therapiewirkung und um eine Chronifizierung zu vermeiden, kann an dieser Stelle ein gewisses Selbstmanagement sinnvoll sein“, betont er.

Von chronischen Schmerzen spricht man bei einer Dauer von mindestens 3 Monaten. „Um eine Schmerzbelastung über diesen Zeitraum zu verhindern, kann der Patient mitwirken, indem er beispielsweise beobachtet, wie sich seine Schmerzen verändern und ob sie Auswirkungen auf sein soziales Leben haben“, so Hogrefe.

Der Experte betont jedoch, dass es in der Schmerzbehandlung weniger darum gehen sollte die Schmerzen zu managen als vielmehr die Ursache zu finden und zu beseitigen – und dadurch chronische Schmerzen erst gar nicht auftauchen zu lassen: „Ich bin der Meinung, dass es solange keinen unspezifischen Schmerz gibt, solange man nicht ausreichend nach einer Ursache gesucht hat.“

Ferreira und ihre Ko-Autoren warnen jedoch davor, Selbstmanagement bei lumbalen Rückenschmerzen basierend auf diesem Review nun komplett abzuschreiben. Stattdessen sollte in weiteren Studien untersucht werden, weshalb die Effekte so begrenzt sind und wie man die Wirksamkeit erhöhen könnte. „Zudem brauchen wir eine genaue Definition für den Begriff Selbstmanagement bei chronischen Rückenschmerzen und es muss ein Konsens über den Inhalt eines Selbstmanagements-Programms gefunden werden“, betont Ferreira.

Referenzen

Referenzen

  1. Oliveira VC, et al: Arthritis Care & Research 2012; 64(11):1739–1748
    http://dx.doi.org/10.1002/acr.21737

Autoren und Interessenskonflikte

Nadine Eckert
Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

Dr. med. Hans-Christian Hogrefe
Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

Dr. Manuela Ferreira
Es liegen keine Angaben zu Interessenkonflikten vor.

Dr. Vinicius Oliveira
Es liegen keine Angaben zu Interessenkonflikten vor.

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