Geriatrische Onkologie braucht Fingerspitzengefühl für die richtige Balance in der Tumortherapie

Ute Eppinger | 5. November 2012

Autoren und Interessenskonflikte

Stuttgart  – Krebspatient ist nicht gleich Krebspatient. Das gilt insbesondere, wenn es sich bei Krebspatienten um ältere Menschen handelt. Was das Ansprechen auf die Therapie, toxische Reaktionen, Wirksamkeit der Medikamente oder Nebenwirkungen angeht, bei älteren und alten Patienten ist vieles anders als bei jenen in der Lebensmitte – das zeigten Experten bei der Jahrestagung 2012 der Deutschen, Österreichischen und Schweizerischen Gesellschaften für Hämatologie und Onkologie (DGHO) in Stuttgart [1].

Wie Dr. med. Ulrich Wedding von der Abteilung Palliativmedizin an der Universitätsklinik Jena deutlich machte, wird die Zahl der alten Menschen – bedingt durch den demografischen Wandel – zunehmen und damit auch die Zahl der Krebserkrankungen, denn die Inzidenz- und Mortalitätsrate der meisten bösartigen Neubildungen steigt altersabhängig deutlich an.

Achtung: Steigende Toxizität bei Älteren

Während bei jungen Patienten der therapeutischen Belastbarkeit in der Regel kaum individuelle Grenzen gesetzt sind, gelten bei alten Patienten zahlreiche Einschränkungen. „Die steigende Toxizität ist einer der Hauptgründe, weshalb man bei der Therapie älterer Patienten vorsichtig sein muss, und sie nicht wie jüngere Krebspatienten behandeln darf“, warnte Wedding. Er sieht zwei Hauptgefahren im Umgang mit älteren Patienten: „Entweder therapieren wir zu defensiv – und vergeben möglicherweise Heilungschancen. Oder wie behandeln zu aggressiv, mit der Gefahr der Toxifizierung.“ Die Frage sei: Ist der Patient in der Lage, eine tumorspezifische Therapie ohne eine erhöhte, ihn gefährdende Toxizität zu tolerieren, um von ihr zu profitieren?

Das Alter, so Wedding, sei ein Risikofaktor für Toxizität, vor allem in Verbindung mit niedrigem Gewicht, weiblichem Geschlecht, hohen LDL und schlechter Performance [2]. Dennoch sind alte Menschen eine sehr heterogene Population. So ist Alter zwar ein Risikofaktor, reicht aber zu Einschätzung nicht aus. In der Geriatrie wird deshalb ein multidimensionales, geriatrisches Assessment (comprehensive geriatric assessment = CGA) eingesetzt, das eine Integration aus zahlreichen Informationen vornimmt, beispielsweise aus medizinischen Befunden, dem psycho-sozialen Befinden, den Wohnverhältnissen oder dem ökonomischen Status.

Wedding empfiehlt deshalb grundsätzlich beides: Tumorassessment (Erfassung der prognostischen Parameter der Krebserkrankung) und CGA. Die Verwendung eines CGA lasse bei alten Krebspatienten Veränderungen erkennen, die zu anderen Therapieentscheidungen führen und prognostisch relevant für Therapieabbruch, schwere Toxizität und Überleben sein können: „Das CGA hilft uns dabei, ältere Patienten mit einem erhöhten Toxizitätsrisiko zu identifizieren.“

CRASH-Studie bietet gute Anhaltspunkte

Ein gutes Instrumentarium, die durch Chemotherapie verursachte Toxizität einzuschätzen, liefert die CRASH-Studie, welche die Daten von 518 Patienten im Alter von über 70 Jahren ausgewertet hatte [3]. Prädiktoren für den hämatologischen Toxizitätsgrad waren beispielsweise Albumin, LDH (Laktatdehydrogenase), Höhe des diastolischen Blutdrucks und Chemotoxizität.
Prädiktoren für nicht-hämatologische Toxizität waren: Hämoglobin, Kreatinin-Clearance, Albumin, die Selbsteinschätzung der eigenen Gesundheit, der CIRS-G-Index für das Krebsstadium und die Komorbiditäten, die Performance, der Mini-Mental-State (MMS), das Mini Nutritional Assessment (MNA) und die Chemotoxizität. „Die CRASH-Studie legt eine gute Grundlage für die Einschätzung, welcher ältere Krebspatient medizinisch fit ist und bei wem ein hohes Toxizitätsrisiko besteht“, so Wedding.

Mangelernährung verschlechtert den Therapieverlauf

Mit dem Alter steigt das Risiko für Unterernährung und Abmagerung. Verringerter Appetit und verringertes Geschmacksempfinden, weniger Durstgefühl, Depressionen, Infektionen, ein schlechter Zahnstatus und nicht richtig sitzende Dentalprothesen -  all dies kann die orale Nahrungsaufnahme negativ beeinflussen. „Bei Krebspatienten ist diese Situation durch die Nebenwirkungen der Therapie noch deutlich verschärft“, erklärte Dr. med. Hartmut Bertz von der Abteilung für Hämatologie und Onkologie am Uniklinikum Freiburg. Das kann fatale Konsequenzen haben, denn unterernährte Patienten sind häufiger mit Therapieänderungen konfrontiert und leiden an ungünstigen Therapieverläufen, so Bertz.

Die Kachexie wird in 3 Gruppen eingeteilt: Während die Patienten der Gruppe 1 noch gut genährt sind, besitzt die 2. Gruppe ein Risiko für Unterernährung und in der Gruppe 3 sind sie in der Regel unterernährt. „Unser Ziel ist es, einen weiteren Gewichtsverlust zu verhindern und die Lebensqualität zu erhöhen. Bei älteren Menschen gilt grundsätzlich, dass der BMI nicht unter 22 rutschen sollte“, erklärte Bertz. „Kommt es aufgrund der Mangelernährung zu Protein-Defiziten mit nachfolgendem Rückgang der Muskulatur, sind Auszehrung und Sarkopenie oft die Folgen.“ Bei älteren Menschen ist die erwartete Kalorienaufnahme geringer als bei jüngeren Krebspatienten und beträgt nur etwa 20 kcal/kg Körpergewicht.

BMI kein gutes Maß, da ältere Menschen schrumpfen

Bertz rät dazu, einen Anamnesebogen zur Bestimmung des Ernährungszustandes (Mini Nutritional Assessment) einzusetzen, um auf diese Weise Risikopatienten zu identifizieren. „Der BMI reicht zur Einschätzung des Ernährungszustandes nicht, denn ältere Menschen schrumpfen. So kann der BMI steigen, obwohl der Patient abnimmt“, machte Bertz deutlich.

Krebspatienten sollten eine Ernährungsberatung erhalten, wenn sie unterernährt sind oder für mehr als 5 bis 7 Tage nicht genug gegessen haben. „Die Diät sollte aus vielen kleinen, schmackhaften und ausgewogenen Mahlzeiten bestehen“, so Bertz. Würden nicht genügend Beilagen aufgenommen, sollte zusätzlich enteral oder parental ernährt werden.

Abhängig von der Nierenfunktion hat sich eine hohe Proteinaufnahme – etwa 1,2 g/kg - als günstig erwiesen. Die Patienten sollten genügend trinken – abhängig von Therapienebeneffekten wie Diarrhoe, Erbrechen, Nierenfunktion, Fieber und B-Symptomatik etwa 20 ml/kg.
„Unterernährung und Auszehrung der Patienten stehen dem Behandlungserfolg entgegen, sie müssen deshalb erkannt und behandelt werden“, forderte Bertz.

Pharmakotherapie des geriatrisch-onkologischen Patienten

Mit dem Alter steigt auch die Komorbidität, Polymedikation ist eine häufige Folge. Die durchschnittliche Anzahl an Medikamenten eines über 70-jährigen Deutschen liegt mehreren Analysen zufolge bei 3 bis 4. Dabei sind frei verkäufliche Medikamente noch nicht mit erfasst, obwohl diese natürlich Substanzen, die zur Krebsbehandlung verabreicht werden, in ihrer Wirkung beeinflussen können. Vorschriftsmäßige Einnahme ist dabei nicht die Regel: „Ich bin immer wieder erstaunt, wie manche meiner Patienten ihre Medikamente einnehmen“, berichtete Privatdozent Dr. Dr. med Friedemann Honecker vom Onkologischen Zentrum der II. Medizinischen Klinik und Poliklinik am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf.

Gleich eine ganze Reihe von physischen Veränderungen bei Älteren können einen profunden Effekt auf Pharmakokinetik und Pharmakodynamik haben. Während der Körperfettanteil im Allgemeinen ansteigt, sinkt der Wasseranteil, was zu einer veränderten Verteilung lipophiler Wirkstoffe führt. „Ältere Patienten haben deshalb oft ein erhöhtes Hypoalbuminämie-Risiko, ein Umstand, der berücksichtigt werden sollte, wenn Wirkstoffe mit hoher Proteinbindung verabreicht werden“, erklärte Honecker.

Die wichtigste Änderung ist das graduelle Nachlassen der Nierenfunktion, selbst bei gesunden älteren Menschen. Dies kann einerseits die Verschreibung von nephrotoxischen Wirkstoffen wie Cisplatin (das in vielen Fällen durch Carboplatin substituiert werden kann) ausschließen. Es kann aber auch zur Akkumulation renal ausgeschiedener Wirkstoffe führen. Schon 2007 veröffentlichte die International Society of Geriatric Oncology, SIOG, Empfehlungen für die Anpassung der Dosierungen bei älteren Krebspatienten mit Niereninsuffizienz. „Die höhere Toxizität von Capezitabin bei Älteren ist tatsächlich ein indirekter Effekt einer verringerten Nierenfunktion und nicht eine direkte Folge des Alterns“, erklärte der Experte.

Unzweifelhaft seien allerdings Änderungen in der Pharmakodynamik: So beeinträchtigen Cytotoxine die Knochenmarksfunktion bei Älteren. „Behandelnde Ärzte müssen sich über das gesteigerte Risiko für  hämatologische Toxizität im Klaren sein und konsequenterweise entweder eine geringere Schwelle für den Einsatz von G-CSF in der Heilbehandlung einhalten, oder sie sollten von vornherein Dosisreduzierungen vornehmen“, forderte Honecker. Das gelte erst recht, wenn es sich um medizinisch fragile Patienten handele. So konnte gezeigt werden, dass es beim metastasierenden Kolorektalkarzinom sicher und effektiv ist, bei 80% der üblichen Dosis zu beginnen und diese dann optional bis zur normalen Dosis zu steigern, wenn schwerwiegende toxische Reaktionen ausbleiben.

Referenzen

Referenzen

  1. Jahrestagung der Deutschen, Österreichischen und Schweizerischen Gesellschaften für Hämatologie und Onkologie (DGHO) 19. bis 23. Oktober 2012, Stuttgart.
    Fortbildung Geriatrische Onkologie: 21. Oktober 2012
    http://www.haematologie-onkologie-2012.de/
  2. Ziepert M, et al.: Ann Oncol. 2008;19:752–762
    http://dx.doi.org/10.1093/annonc/mdm541
  3. Extermann M, et al.: Cancer. 2012;118(13):3377-86
    http://dx.doi.org/10.1002/cncr.26646

Autoren und Interessenskonflikte

Ute Eppinger
Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

U. Wedding
Beraterrolle für Janssen-Cilag; Anteilsinhaber bei Bayer; finanzielle Unterstützung der Forschung durch Novartis, Roche, Janssen-Cilag, Cephalon, Shire, Chugai, Sanofi.

H. Bertz
Finanzielle Beziehungen zu Baxter, Pfrimmer-Nutricia, Fresenius, Braun

F. Honecker
Beratend tätig für Janssen-Cilag, finanzielle Unterstützung der Forschung und Gutachtertätigkeit für Janssen-Cilag.

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